Om svårigheten att uppskatta självmordsrisk

I en studie publicerad i Psychological Bulletin (februari, 2017) uppsummeras 50 års forskning på självmordsrisksbedömningar. Totalt inkluderades 365 studier över totalt 3428 mått på riskfaktorer. Exempel på sådana riskfaktorer är tidigare självmordsförsök, stressande ”life events”, missbruk/beroende och depression. I resultaten finner man  att ingen enskild riskfaktorer kunde prediciera risken för självmord bättre än någon annan eller slumpen. Vår förmåga att uppskatta risken för självmord är inte bättre nu än för 50 år sedan. Viktigt att notera är att även om svårigheten finns att på ett precist sätt förutse självmorsrisk bör vi givetvis fortsätta göra detta. Troligen beror ökad självmordsrisk på en komplex samverkan av ett stort antal riskfaktorerer (upp emot så många som 50 faktorer) över kort och lång tid (här behövs ytterligare forskning). Effekten av dessa faktorer får troligen olika utfall för olika populationer (unga, äldre, impulsiva individer o.s.v.) för att göra bilden än mer komplex. Forskningen framöver behöver också inrikta sig på klinisk snarare än statistisk signifikans (att en enskild riskfaktorer ger en 1% ökad risk för självmord kan generera statistisk signifikans men behöver inte alltid var kliniskt relevant).

(Källa: http://www.apa.org/pubs/journals/releases/bul-bul0000084.pdf)

Tyngre drogmissbruk och kost

I en norsk studie från 2014 undersöker man näringsintaget hos 195 gatunarkomaner (företrädesvis heroinberoende individer, 80%). Studien sätter fokus på ett viktigt område, d.v.s hur beroendeproblematikens konsekvenser för förhållningssättet till kroppen. Individer med daglig heroin- eller amfetaminberoende lever extrema liv där näringssammansättningen i kosten blir särskilt betydelsefull. Studien baserade sig på intervjuer samt blodprov, samt mått över BMI, vitamin- och mineralstatus samt tillstånd kopplat till ämnesomsättning.

Här kommer några slutsatser ur studien:

• mat blir ofta bortprioriterat till fördel för missbruk och behovet av att dämpa abstinenser. På grund av detta var det inte ovanligt med utsagor om flera dagar på rad utan matintag.
• ofta delas gratis måltider ut i storstadsregionen men detta sker ofta dagtid då många av respondenterna var upptagna eller sov.
• den mat som köptes var ofta rik på snabba kolhyrater och hade sällan god näringssammansättning vilket medfört vitamin- och mineralbrist (speciellt vitamin D och järn).
• kvinnorna i studien missbrukade mer frekvent än männen och åt också mer sällan och hade fler infektioner än männen.
• smärttillstånd, infektioner, psykisk ohälsa förvärrades som följd av dåligt eller uteblivet matintag. Detta ledde i sin tur till en negativ spiral där ett kroppslig obehag föranlett ett än starkare drogsug.

(Källa: Eating on the edge, a study focusing on dietary habits and nutritional status among illicit drug addicts in Oslo, Mone Eli Sællland, 2014)

Psykoterapi som en relationell upplevelse

Som psykolog föreställer jag mig att de patienter jag möter är intresserade av förändring baserat på upplevelser i terapin, som i sin tur bidrar till att bryta rigida mönster. Jag tänker i mindre grad patienten behöver informeras, utbildas eller korrigeras i sina uppfattningar, även om detta ju naturligvis kan vara del av en psykoterapeutisk process.

Forskaren och psykologen Peter Fonagy (bl.a. en förgrundsgestalt inom mentaliseringsbaserad terapi, MBT) menar att psykoterapi är en ”mänsklig upplevelse”, d.v.s. något som i i grund och botten vilar på en individs möte med en annan, oavsett terapeutisk inriktning hos terapeuten. Fonagy menar att tillit är en grundläggande komponent som byggs upp under terapin. Tilliten är också det som också stimulerar till social nyinlärning hos patienten. Hos individer med personlighetsstörning, som frekvent förekommer inom missbruksvården, kan det ofta finnas en kronisk brist på tillit i nära relationer, varför de ofta är svåra att nå för behandlaren. Kommunikation är det som driver processen inom psykoterapi, och det som efter hand kan bygga upp tilliten över tid. Tillit i detta sammanhanget handlar om att våga visa sårbarhet, ”sänka guarden” och ”tro på” att det den andre förmedlar är sant och relevant. Trygg anknytning innebär här att individen kan klara att lära av andra i en allt mer komplex samtid präglad av ständig förändring.

Om patienten fäster tillit till att det som terapeuten säger är sant och viktig för individen kan detta också innebära att hen öppnar sig allt mer inom terapin. I kommunikationen från terapeutens sida blir det därför viktig i att signalera att patientens ”särart” uppfattas, speglas och respekteras – d.v.s. att patienten ”blir mentaliserad” som en separat, ”egen” individ. Att bygga upp en allt starkare tillit i terapin kan betyda att kommunikationen från pateinten förändras, där hen lättare kan öppna sig på ett balanserat sätt, via att både lyssna och tala. Terapeuten behöver också vara trygg (”stronger and wiser”) och väl ”inkörd” in just sin terapeutiska metod för att sedan kunna använda denna ”teoretiska trygghet” för att bygga en tillitsfull stämning. Terapeutens specifika teori fungerar också som något som styr patientens uppmärksamhet och här uppstår en kommunikationskanal.

När patienten mot slutet av en vällyckad terapi klarar hen, tack vare en starkare så kallad epistemisk tillit, att vara mer öppen mot omvärlden. Individen kan då klara att relatera till andra på ett mer ”mentaliserande” sätt, vilket i sin tur medför ytterligare effekt av terapin bortom terapirummet.

Fonagy är till sist kritisk till dagens psykiatriska diagnostik där kopplingen mellan diagnostisk kategori och individanpassad behandling sällan är tydlig. Fonagy menar att psykologisk behandling behöver skräddarsys mer efter individens unika symptombild.

(Källa: http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=493084&a=2)

Kroppen – ett ofta förbisett tema i psykoterapi

Vilken roll kan temat kroppen spela i psykoterapi? Här kommer en kort uppsummering av några intressanta poänger ur norska psykologtidskriften (vol. 54, nr.6, 2017).

Inom psykoterapi generellt har det funnits en naturligt fokus på det verbala språket, medan kroppsliga aspekter underprioriterats. I vår västliga kultur finns ett arv baserat på filosofen Descartes dualism mellan kropp och själ (en rationalism som senare banade väg för upplysningen), som möjligen kan förklara varför tonvikt fästs på just förnuft, tanke och verbalt språk. En allt för stark uppdelning mellan kropp och själ kan emellertid begränsa förståelsen inför människan som helhet, inte minst när det gäller ”moderna” diagnoser som utmattningsdepression, sömnstörningar eller stressyndrom.

I vår kultur ”används” ofta kroppen för att förstärka självkänslan, t.ex. genom att omforma eller kontrollera kroppen via allt från träning, kost till platikkirurgi. Att använda kroppen som ett medel för emotionell självreglering kan också förekomma genom t.ex. självskadebeteenden, anorexia eller bullemi. Problem kan uppstå då kroppen ofta är allt för ”skör” för att kunna hantera sådana symptom på psykiskt lidande.

Inom traditionell samtalsterapi finns vidare en risk att det verbala språket används som ett ”undvikandebeteende”, d.v.s. att patienten t.ex. intellektualiserar, pratar om för terapin oviktiga teman och på det viset håller smärtsamma teman, terapeuten och förändringsprocessen på avstånd. Här kan terapin tjäna på att i högre grad analysera kroppsliga aspekter, d.v.s. den icke-verbala kommunikationen. Andra individer har ingen självklar tillgång till det verbala språket och behöver hjälp med att sätta ord på vilka känslor som ”rör sig” i kroppen. Psykoterapi kan hjälpa individen att få mer distans till sådana kroppsliga fenomen för att sedan kunna rikta sig mer ut mot världen och andra människor. I det läget kan kroppen ”användas” för att uppnå något engagerande och meningsfullt.

Individer med tyngre missbruk kan ofta gestalta hur kroppens basala behov (kost, sömn, aktivitet o.s.v.) kommer i skymundan på grund av drogen i fråga. Personal inom missbruksvården har ett ansvar att försöka förmedla vikten av en mer respektfull hållning gentemot kroppen.

Kan vem som helst bli terapeut?

Här kommer ännu ett inlägg på temat psykoterapiforskning. Jag har berört detta många gånger tidigare och du kan läsa mer, om du vill, under kategorin ”Psykologisk behandling”. Vad som gör detta tema speciellt intressant är att vi i dagsläget inte riktigt vet exakt VAD som ger psykoterapin dess effekt. Jag refererar i detta inlägg till en intervju från 2012 med forskaren Bruce Wampold.

Wampold menar att det står klart att effekten av psykologisk behandling till stor grad vilar på relationen mellan patient och behandlare. Emellertid är det inte så att enbart relationen är tillräcklig för att bidra med effekt – även metod och målsättning behöver ”interagera” med relationsfaktorn. Vilken metod detta handlar om spelar mindre roll, givet att metoden är respektfullt formulerad, trovärdig och relevant för både patient och behandlare. Även sammanhanget i vilket metoden ges i har effekt för utfallet. Detta kan handla om aspekter som om hur långvarig terapin är (om antalet sessioner är satt på förhand), i vilken grad behandlaren är genuint nyfiken och motiverad för sitt arbete, lokaler, stressnivå på mottagningen o.s.v. Om patienten redan innan behandlingen startar har en sviktande tillit till ”systemet” kan detta få negativ verkan på behandlingen som helhet.

Vidare verkar det som om olika patienter passar i olika hög grad olika metoder. Det viktiga här handlar om patientes förväntningar på en eventuell effekt, d.v.s. en form av placebo. Det är välkänt att många ”droppar ur” (cirka 50%) psykologisk behandling och detta kan handla om att metoden inte helt appelerar till individen.

Olika terapeuter passar också olika bra för jobbet som terapeut. Här menar Wampold att vissa individer helt enkelt har bättre förutsättningar för att fungera som terapeuter och att det kan vara svårt att ”utbilda” förmågor som empati, intresse och engagemang.

Terapeuter är ofta allt för metodfokuserade menar Wampold. Detta kan handla om ett slags bakomliggande medicinskt perspektiv på behandling där man ser på terapin som ett ”piller” som ges patienten. Undersökningar visar vidare att patienter själva värdesätter faktorer som tillit, förståelse och engagemang framför metod.

Wampold är kritisk till den trenden kring klientstyrning som sveper över psykoterapifältet. Enligt Wampold bör terapeuten erbjuda lösningar utifrån en expertposition, med kunskaper kring psykiskt lidande och metoder, även om detta ju givetvis sker i samarbete med patienten i praktiken.

Psykoterapiforskningen verkar indikera att terapeuter som ständigt försöker förbättra sig får bättre resultat än övriga terapeuter. Här handlar det om att försöka lära av misstag och vara intresserad i den feedback som patienten ger explicit och implicit. En sex veckors introduktionskurs i en viss metod är alltså långt från tillräckligt för att säkerställa effekt i sig självt.

(Källa: http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=163490&a=3)

Uppehåll från bloggen

Hej! Jag har inte uppdaterat bloggen på ett dag då jag nyligen gått på pappa-ledighet. Återkommer med nya inlägg på bloggen i augusti. Önskar er en fin vår och sommar!

Styrkan i den terapeutiska alliansen predicerar graden av alkoholmissbruk mellan sessioner

Styrkan i den terapeutiska alliansen är som bekant en av de viktigaste faktorerna relaterat till effekten av psykologisk behandling. I en amerikansk studie från 2016 undersöker man hur den terapeutiska alliansen (så som patienten uppfattar den) relaterar till graden av alkoholmissbruk (antal ”drinking days”) mellan sessioner. Antal deltagare i studien var 63 och dessa erhöll 12 veckors KBT för alkoholberoende. Som en del av terapin skattade deltagarna styrkan i den terapeutiska alliansen efter varje session. I resultaten finner man att starkare allians kunde predicera (förutse) lägre grad av alkoholmissbruk mellan sessioner, även då man kontrollerat för hur alkoholmissbruket sett ut tidigare i behandlingen. Sambandet var emellertid inte lika starkt när det gäller individer som redan före behandlingen drastiskt dragit ner på alkoholkonsumtionen.

Vissa terapeuter klarar ständigt att etablera starka alliansen med sina patienter, medan de flesta av oss ligger på ett genomsnitt, och några också ständigt svagare – oberoende av metod. Vad kan vi lära av de terapeuter som lyckas bäst? Kanske bör psykoterapiforskningen mer styras mot hur terapeuten – snarare än metoden – kan ”evidensbaseras”?

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27548032)

Vanliga negativa automatiska tankar vid missbruksproblematik

Som nämnts tidigare på bloggen (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/09/abc-modellen-som-metod-vid-missbruksproblematik/) är ABC-modellen ett användbart ”verktyg” vid psykoterapi vid missbruk. ABC-modellen kan hjälpa både individen och terapeuten att identifiera negativa automatiska tolkningar/tankar (NAT) som ofta vidmakthåller missbruk. Automatiska tankar och tolkningar förekommer hos oss hela tiden, i en ”psykologisk vardag”, och de är inte sällan helt eller delvis omedvetna. När dessa tankar identifieras ger detta oss ökad frihet att förhålla sig till dem och också möjligheten att konfrontera dem med andra, mer funktionella tolkningar. Här kommer några exempel på några vanligt förekommande negativa automatiska tolkningar som kan identifieras under terapin:

• jag står inte ut med ångesten/smärtan/ilskan/sorgen/nedstämdheten/förödmjukelsen.
• jag vill dricka/använda droger när jag vill och borde få göra det på det sättet jag vill.
• jag borde inte agera/känna på det sättet jag gör.
• något är fel med mig – men jag vet inte vad.
• jag står inte ut /avskyr mig själv.
• jag måste förändra vad jag känner och vem jag är som person.
• det är för svårt, för smärtsamt, för omständligt att förändras och det tar för lång tid.
• jag borde inte behöva uppleva så mycket smärta under terapin.
• vad är meningen med att förändras?
• vem bryr sig om, om jag förändras? Ingen bryr sig.
• till sist kommer jag misslyckas på grund av att jag är så svag som person.
• det är omöjligt för andra att lära känna mig och tycka om mig för den jag är.
• jag kan klara att forsätta med alkohol/droger, det löser sig.
• det är orättvist att just jag inte får använda alkohol som alla andra.
• jag måste få det jag vill ha när jag vill ha det.
• om jag inte får det jag vill ha kommer jag agera ut.

När NAT har identfieras kan arbetet med att diskutera, utmana och re-formulera dessa tankar påbörjas. I det skedet blir det viktigt att bekräfta de känslor av skam, oro, och otrygghet som ofta är betingade till sådana tankar. NAT har ofta kopplingar till tidigare upplevelser ur barndom och uppväxtåren, något som kan vara viktigt att karlägga under terapin.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur utvärdera effekten vid behandling för missbruk?

När det gäller behandling för psykiatriska problem är målsättningen inte nödvändigtvis total frånvaro av t.ex. ångest eller depression. Själva terapin i sig själv kan också ge upphov till förstärkta symptom, som en del av behandlingen (t.ex. vid exponeringsterapi vid ångestsyndrom). När det gäller missbruksbehandling, å andra sidan, har många bilden av att totalvhåll från droger eller alkohol är det enda giltiga ”kvittot” på att behandlingen varit vällyckad. Är detta en något rigid syn på huruvida behandlingen varit effektiv eller ej? Här kommer några alternativa tolkningar kring vad en effektiv missbruksbehandling kan leda till:

• individen rör sig vidare i förändringsprocessens olika steg, t.ex. från förberedelse till handling (läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2017/02/08/forandringen-steg-vid-missbruksproblematik/)
• individen konsumerar färre beroendeframkallande substanser, med lägre frekvens, mindre doser och under kortare perioder. Här kan skattningsverktygen AUDIT och DUDIT ge en fingervisning om sådana effekter (läs mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/12/17/ar-du-i-riskzonen-for-alkohol-eller-drogberoende-testa-dig-sjalv-pa-natet-gratis/)
• minskad självdestruktivitet.
• att individen söker/tar emot hjälp i högre grad.
• förbättrad fysisk och/eller psykisk hälsa.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Om likheterna mellan missbruk/beroende och kroniska hälsoproblem

Både missbruk/beroende och andra ”livsstilssjukdomar” som diabetes och högt blodtryck  kan beskrivas som sammansatta tillstånd där både sociala, psykologiska och biologiska faktorer samverkar, d.v.s. en enskild ”sårbarhetsfaktor” (t.ex. genetisk predisponering) kan sällan sägas direkt utlösa problembeteendet. Tillstånden är inte sällan kroniska. Vilka andra likheter finns mellan dessa tillstånd?

När det gäller astma, diabetes och högt blodtryck finns ofta en låg grad av ”compliance” i behandlingen (d.v.s. i vilken grad ordination och råd om livsstilsförändringar följs av patienten). Compliance kan då vara så lagt som 30% för individer som tar insulin eller har behov för livsstilsförändringar kopplat till diabetes. Ungefär det samma förhållandet gäller för individer med högt blodtryck. Compliance kan vara låg även om detta riskerar att medföra svår somatisk svikt, t.ex. infarkt, amputation eller död. Även ”återfall” i gamla livsstilsmönster är vanligt bland dessa patienter (cirka 30% bland individer med diabetes, eller 50-80% för individer med högt blodtryck eller astma). Faktorer som korrelerar med  låg compliance är psykiatriska tillstånd, låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd – d.v.s. faktorer som ofta korrelerar med missbruk och beroende.

Kanske bör vi ha ett bredare perspektiv på missbruk och beroende som varianter av ”livsstilssjukdomar” som skapar starka, ingrodda mönster. Varför är det så svårt att bryta sådana mönster? Läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2017/01/30/beroende-som-en-sa-kallad-disorder-attractor/

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)