Exponeringsterapi – när passar det?

Vid ångesttillstånd rekommenderas ofta exponering (d.v.s. att systematiskt utsätta sig för ångestskapande stimuli) baserad på kognitiv beteendeterapi. Inte minst är detta ofta någon man använder sig av vid tvångssyndrom (exponering i kombination med så kallad responsprevention). För cirka 10-20 år sedan rådde en enorm opitimism runt KBT-behandling generellt. Idag har denna mattats av betydligt. Du kan läsa mer om fenomenet här https://mpsykologi.wordpress.com/2016/02/16/om-specifika-interventioner-och-tekniker-i-psykoterapi/ Det finns en risk för förenklingar när det gäller trender som kommer och går i psykoterapi. Ofta kan tankefällor uppstå där vi på förhand avfärdar ”det gamla” och ständigt idealiserar nya rön, i ett slags dikotomt tänkande. Risken finns att vi då mister ”barnet med badvattnet”. Ett bra exempel kring just detta rör just exponeringsterapi.

En effektiv exponeringsterapi förutsätter en grundläggande villighet hos patienten att utsätta sig för obehag, negativa tankar och psykisk smärta. I välstrukturerade förhållanden i universitetsmiljö är deltagarna på studier över exponeringsterapi ofta välmotiverade. Inom psykiatrin där individer kanske har multipla problem i form av flera psykiatriska och somatiska diagnoser, arbetslöshet, ensamhet eller andra sociala problem, kan bilden bli mer komplicerad. I ett läge där individen inte önskar eller har ”överskott” nog att klara av en exponeringsterapi blir behandlingen troligen skadlig för patienten. Dessutom riskerar hela terapin att upplevas som ett nederlag. Det blir viktigt att kartlägga patientens grad av villighet innan man startar upp med själva terapin. En specifik behandlingsform bör inte på förhand ”förskrivas” baserat på vag information kring symptom/diagnos utan måste skräddarsys efter patienten på ett respektfullt sätt.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715850)

Annonser

Om förhållanden mellan smärtstillande (opioider), ångest och depression

Det är föga förvånande att ångest- och depressionstillstånd samt smärtproblematik ofta samvarierar. Det är vidare troligt att ”interaktionseffekter” uppstår mellan dessa tillstånd. En individ som lider av depression och ångest upplever troligen fysiska smärtor som mer besvärande än en individ som i övrigt mår bra. Ångest och depression kan också göra det svårare att bedöma styrkan i egna smärtor.

I en färsk studie från USA publicerad i Journal of the American Board of Family Medicine, finner man att mer än hälften av alla recept på smärtstillande (opioider) går till individer som har ångest- och depressionstillstånd. Detta bör väcka viss oro då både ångest- och depressionstillstånd samt utskrift av potent smärtstillande medicin blir allt mer vanligt förekommande. Om de psykiatriska tillstånden inte behandlas, medan utskriften av smärstillande blir samtidigt blir mer frekvent kan en negativ spiral uppstå. I studien fann man att det var mer än tre gånger mer sannolikt att en individ med ångest och depression hade recept på opioider (18,7%) än individer utan dessa diagnoser (5%).

(Källa: http://nymag.com/scienceofus/2017/06/half-of-opioid-prescriptions-go-to-those-with-mood-disorders.html?mc_cid=3cd7a46f53&mc_eid=0eb4aae38e)

Om så kallat sockerberoende

Ibland kan man läsa dramatiska beskrivningar om socker i media (exvs. http://www.mabra.com/farval-sotsug-12-steg-till-avgiftning/). Socker likställs inte sällan med tunga droger som kokain och heroin. Bakom argumentationen finns ett generiskt resonemang om att sockerintag föranleder dopaminerg aktivering i hjärnan. Det stämmer förvisso att både alkohol/droger och socker leder till dopaminpåslag, men det gör alla aktiviteter som är lustbetonade, i olika hög grad. Här finns en felaktig logik i resonemanget och för att förklara detta kan man tänka på symptomet feber. Feber kan vara ett symptom på många olika tillstånd, t.ex. allvarliga tillstånd som mjältbrand, men bara för att symptomet finns där kan vi inte automatiskt dra slutsatsen att mjältbrand föreligger.

Det är kontroversiellt att beskriva sockerintag i termer av beroende då det fysiska beroende som uppstår vid intag av alkohol/droger över tid, inte uppstår på samma sätt vid sockerintag. Här handlar det om toleransökning och abstinenser. Diagnoskriterierna i DSM-V luckrats upp väldigt på området, varför detta tyvärr inte framkommer lika tydligt som i DSM-IV.

Ur ett perspektiv är vi alla är förprogrammerat ”naturligt beroende” av makronutrienter då vi ju utvecklar bristsjukdomar utan intag av dessa. I samhället finns en trend av att allt fler tillstånd patologiseras allt medan diagnosmanualerna ständigt växer.

(Källa: http://behavioralscientist.org/no-sugar-isnt-new-heroin/)

Individer med antisocial personlighetsstörning uppvisar stora svårigheter med mentalisering

Som nämnts tidigare på bloggen har individer med antisocial personlighetsstörning ofta svårigheter med mentalisering (för mer om begreppet, läs här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/10/25/vad-tyder-pa-en-god-respektive-bristande-mentaliseringsformaga/). I en färsk studie där bl.a. Peter Fonagy var involverad, undersöker man förmågan till social kognition bland 83 män med ett kriminellt förflutet (våldsdomar) varav 65% uppfyllde kriterier för antisocial personlighetsstörning. Deltagarna testades på förmågan till mentalisering, förståelse för kopplingen mellan ansiktsuttryck och mentala tillstånd och förståelse för olika mentala tillstånd inom ramen för pågående social interaktion. Resultaten jämfördes med en matchad kontrollgrupp. Deltagarna uppvisade betydande svårigheter när det gäller mentalisering jämfört med kontrollgruppen. Graden av svårigheter i mentalisering kunde relateras till omfånget av tidigare våldsbrott samt förekomsten av personlighetsstörning. Författarna konkluderar med att deltagarna ofta saknade en grundläggande social sensitivitet. Resultaten indikerar att förmåga mentalisering är något som bör lyftas fram i behandlingen av antisocial personlighetsstörning.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27064853)

Om svårigheten att uppskatta självmordsrisk

I en studie publicerad i Psychological Bulletin (februari, 2017) uppsummeras 50 års forskning på självmordsrisksbedömningar. Totalt inkluderades 365 studier över totalt 3428 mått på riskfaktorer. Exempel på sådana riskfaktorer är tidigare självmordsförsök, stressande ”life events”, missbruk/beroende och depression. I resultaten finner man  att ingen enskild riskfaktorer kunde prediciera risken för självmord bättre än någon annan eller slumpen. Vår förmåga att uppskatta risken för självmord är inte bättre nu än för 50 år sedan. Viktigt att notera är att även om svårigheten finns att på ett precist sätt förutse självmorsrisk bör vi givetvis fortsätta göra detta. Troligen beror ökad självmordsrisk på en komplex samverkan av ett stort antal riskfaktorerer (upp emot så många som 50 faktorer) över kort och lång tid (här behövs ytterligare forskning). Effekten av dessa faktorer får troligen olika utfall för olika populationer (unga, äldre, impulsiva individer o.s.v.) för att göra bilden än mer komplex. Forskningen framöver behöver också inrikta sig på klinisk snarare än statistisk signifikans (att en enskild riskfaktorer ger en 1% ökad risk för självmord kan generera statistisk signifikans men behöver inte alltid var kliniskt relevant).

(Källa: http://www.apa.org/pubs/journals/releases/bul-bul0000084.pdf)

Tyngre drogmissbruk och kost

I en norsk studie från 2014 undersöker man näringsintaget hos 195 gatunarkomaner (företrädesvis heroinberoende individer, 80%). Studien sätter fokus på ett viktigt område, d.v.s hur beroendeproblematikens konsekvenser för förhållningssättet till kroppen. Individer med daglig heroin- eller amfetaminberoende lever extrema liv där näringssammansättningen i kosten blir särskilt betydelsefull. Studien baserade sig på intervjuer samt blodprov, samt mått över BMI, vitamin- och mineralstatus samt tillstånd kopplat till ämnesomsättning.

Här kommer några slutsatser ur studien:

  • mat blir ofta bortprioriterat till fördel för missbruk och behovet av att dämpa abstinenser. På grund av detta var det inte ovanligt med utsagor om flera dagar på rad utan matintag.
  • ofta delas gratis måltider ut i storstadsregionen men detta sker ofta dagtid då många av respondenterna var upptagna eller sov.
  • den mat som köptes var ofta rik på snabba kolhyrater och hade sällan god näringssammansättning vilket medfört vitamin- och mineralbrist (speciellt vitamin D och järn).
  • kvinnorna i studien missbrukade mer frekvent än männen och åt också mer sällan och hade fler infektioner än männen.
  • smärttillstånd, infektioner, psykisk ohälsa förvärrades som följd av dåligt eller uteblivet matintag. Detta ledde i sin tur till en negativ spiral där ett kroppslig obehag föranlett ett än starkare drogsug.

(Källa: Eating on the edge, a study focusing on dietary habits and nutritional status among illicit drug addicts in Oslo, Mone Eli Sællland, 2014)

Psykoterapi som en relationell upplevelse

Som psykolog föreställer jag mig att de patienter jag möter är intresserade av förändring baserat på upplevelser i terapin, som i sin tur bidrar till att bryta rigida mönster. Jag tänker i mindre grad patienten behöver informeras, utbildas eller korrigeras i sina uppfattningar, även om detta ju naturligvis kan vara del av en psykoterapeutisk process.

Forskaren och psykologen Peter Fonagy (bl.a. en förgrundsgestalt inom mentaliseringsbaserad terapi, MBT) menar att psykoterapi är en ”mänsklig upplevelse”, d.v.s. något som i i grund och botten vilar på en individs möte med en annan, oavsett terapeutisk inriktning hos terapeuten. Fonagy menar att tillit är en grundläggande komponent som byggs upp under terapin. Tilliten är också det som också stimulerar till social nyinlärning hos patienten. Hos individer med personlighetsstörning, som frekvent förekommer inom missbruksvården, kan det ofta finnas en kronisk brist på tillit i nära relationer, varför de ofta är svåra att nå för behandlaren. Kommunikation är det som driver processen inom psykoterapi, och det som efter hand kan bygga upp tilliten över tid. Tillit i detta sammanhanget handlar om att våga visa sårbarhet, ”sänka guarden” och ”tro på” att det den andre förmedlar är sant och relevant. Trygg anknytning innebär här att individen kan klara att lära av andra i en allt mer komplex samtid präglad av ständig förändring.

Om patienten fäster tillit till att det som terapeuten säger är sant och viktig för individen kan detta också innebära att hen öppnar sig allt mer inom terapin. I kommunikationen från terapeutens sida blir det därför viktig i att signalera att patientens ”särart” uppfattas, speglas och respekteras – d.v.s. att patienten ”blir mentaliserad” som en separat, ”egen” individ. Att bygga upp en allt starkare tillit i terapin kan betyda att kommunikationen från pateinten förändras, där hen lättare kan öppna sig på ett balanserat sätt, via att både lyssna och tala. Terapeuten behöver också vara trygg (”stronger and wiser”) och väl ”inkörd” in just sin terapeutiska metod för att sedan kunna använda denna ”teoretiska trygghet” för att bygga en tillitsfull stämning. Terapeutens specifika teori fungerar också som något som styr patientens uppmärksamhet och här uppstår en kommunikationskanal.

När patienten mot slutet av en vällyckad terapi klarar hen, tack vare en starkare så kallad epistemisk tillit, att vara mer öppen mot omvärlden. Individen kan då klara att relatera till andra på ett mer ”mentaliserande” sätt, vilket i sin tur medför ytterligare effekt av terapin bortom terapirummet.

Fonagy är till sist kritisk till dagens psykiatriska diagnostik där kopplingen mellan diagnostisk kategori och individanpassad behandling sällan är tydlig. Fonagy menar att psykologisk behandling behöver skräddarsys mer efter individens unika symptombild.

(Källa: http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=493084&a=2)