Hur motivera för behandling av missbruk/beroende? (III)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Individer som aktivt försöker att bli rusfria har passerat faserna pre-kontemplation, kontemplation och förberedelse och nått handlingsfasen. Dessa individer har en tydlig bild av vilken förändring de önskar och vet något om vad som kan krävas för att åstadkomma detta. De har fortfarande behov av stöd och hjälp och kan ha med sig tidigare upplevelser av att ha misslyckats med liknande förändringsprocesser. Hur kan vi som arbetar inom missbruksvården bemöta just dessa individer? Här kommer en kort lista med några reflektioner:

  • utforska eventuella återfall eller situationer som utlöser sug (återfallsprevention). Här kan av och till irrationella tolkningar innebära att återfall tolkas som totala nederlag, vilket i sig självt kan öka risken för mer omfångsrikt missbruk. Återfall kan innebära värdefulla lärdomar givet att individen fortsatt håller sig ”aktiv” i sin process. I analyser av återfall eller sug kan det vara speciellt viktigt att rikta fokus mot vilka faktorer som utlöst det, snarare än att i för hög grad uppmärksamma effekterna av återfallet.
  • utveckla en behandlingsplan som ”håller” över tid. Många individer kan uppleva en inledande entusiasm över att bli nyktra, och aktivt förhålla sig till den plan man lagt upp med sin terapeut. Av och till kan den inledande entusiasmen mattas av i takt med att individen stöter på motgångar eller tar återfall. Här handlar det alltså om att formulera en behandlingsplan som ”håller” över tid, d.v.s. att sådana perioder också kan hanteras utifrån planen. Planen behöver vara specifik (t.ex. önskar individen totalabstinens som mål?), implementerbar (hur ska individen nå målet?), engagerande (på en skala från 0-100, hur engagerande är planen?), trovärdig (hur sannolikt är det att planen genomförs?), förebyggande (vilka situationer kan utmana planens genomförbarhet?)
  • uppmärksamma framgång. Individer som kommer vidare i sin process och blir rusfria över längre tid minimerar inte sällan dessa framgångar. Det kan vara viktigt för terapeuten att tydligt ge positiv feedback, men att samtidigt ha i åtanke att många individer i behandling strikt bedömer sitt egenvärde efter prestationer.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende? (II)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Många individer som befinner sig i ett aktivt missbruk eller beroende är har redan upparbetat viss motivation för att ta sig ur den negativa spiralen. Dessa individer befinner sig alltså något längre fram i motivationsprocessen, i fasen kontemplation. För dessa individer kan det dock vara oklart om och hur en eventuell förändringsprocess kan uppstå. Om individen inte haft någon större kontakt med behandlingsapparaten sedan tidigare kan det också finnas ”fördomar” knutna till vad det innebär att gå i behandling. Ett exempel kan vara en svart-vit uppfattning om att det enda alternativet till fortsatt missbruk är totalabstinens, medan detta ofta handlar om långa behandlingsprocesser där olika metoder används vid olika skeden, t.ex. vid återfall.

Här kommer några förslag på relevanta teman att diskutera med just dessa individer, under terapin:

  • utforska individens bakgrund och orsaker bakom missbruket. Här handlar det om att bygga förståelse för den komplexitet som framträder när fokus riktas bort från missbruket som symptom och mot specifika biopsykosociala faktorer. Att få hjälp att sätta ord på varför missbruket (och den psykiska ohälsan) uppstått kan vara helande då detta sätter in processen i ett sammahang. Detta kan i förlängningen dämpa skuld- och skamkänslor.
  • utforska effekterna av missbruket i relation till tid. Det kan vara viktigt att benämna de mekanismer som bidrar till beroendets ofta oerhörda styrka och dragningskraft, d.v.s. en kombination av negativ och positiv förstärkning baserat på individens specifika sårbarhet. Hur upplever individen missbruket två minuter efter drog/alkoholintag, 20 minuter, 2 timmar, 24 timmar, 2 dagar, två veckor, två år, 20 år?
  • planera ett beteendeexperiment tillsammans med patienten. Detta kan handla om att utforska effekterna av t.ex. en månads abstinens, att tacka nej till erbjuden alkohol/droger, att utmana social ångest o.s.v.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende?

Individer som befinner sig i fasen ”pre-kontemplation” (se förra blogginlägget) är ofta motvilliga till behandling. De kan vara svåra att nå för personal inom behandlingsapparaten då de sällan själva upplever sig ha ett problem. Även om dessa individer på någon nivå erkänner att missbruket är bortom den egna kontrollen, behöver inte detta per automatik medföra att hen önskar göra något med det hela. Hur kan vårdpersonal och andra berörda förhålla sig till dessa individer? Här kommer några reflektioner i punktform:

  • försök att finna ett meningsfullt tema i samtalet som får individen engagerad. Här handlar det om att få individen att uppleva samtalet som givande – d.v.s. att individen upplever att samtalet blir värt den tid och energi som det kan krävas för att fortsätta i behandlingen. För vissa räcker det dock långt med att bli bemött med ett icke-dömande och empatiskt lyssande. Målsättningen i detta skede handlar om att bygga relation och allians.
  • vissa individer har upplevt påtryckningar från andra – t.ex. från familjemedlemmar eller arbetsgivare, och har således inte sökt behandling helt av egen fri vilja. Det kan vara viktigt att påminna sig om att detta också kan medföra att den första intervjusituationen kan kännas påträngande och obehaglig. I dessa lägen är det ofta smart att göra samtalet något mindre formellt. Om det är helt uppenbart att individen inte önskar att befinna sig i situationen är detta speciellt viktigt att tidigt fånga upp och benämna i samtalet. Man kan då fråga individen på vilket sätt man kan vara behjälplig. Här kan behandlaren med fördel använda sig av någon teknik (t.ex. ABC-modellen) för att analysera andra problem som t.ex. depression, ångest eller ekonomisk stress. Ett annant alternativ kan vara att använda någon form för avspänningsteknik, t.ex. mindfulness. Detta kan i bästa fall bidra med en ”aha-upplevelse” kring att sådana tekniker effektivt kan dämpa oro/ångest/depressivitet.
  • diskutera vad patienten önskar av framtiden och kring vad som kan ge mening. Genom att styra fokus mot detta kan man som behandlare undgå att hamna i en fastlåst argumentation runt vikten av att sluta missbruka.
  • i ett framgångsrikt första samtal kan individer som befinner sig i pre-kontemplation faktiskt börja erkänna för sig själva att de har ett problem, och också uppleva ett gryende hopp om att det finns behandlingsmetoder som kan hjälpa individen vidare.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Förändringens steg vid missbruksproblematik

Jag har tidigare skrivit om Prochaska och DiClementes transteoretiska modell över beteendeförändring (läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/01/22/forandringens-steg-prochaskas-och-diclementes-transteoretiska-modell-ttm/). Jag tänkte här fortsätta med att beskriva vad som utmärker de olika stegen i förändringsprocessen.

Individer som befinner sig i steget ”prekontemplation” tänker inte alls eller mycket lite på en eventuell förändring när det gäller missbruket. Individen kanske inte anser att hen har ett problem, och om hen gör det kanske hen inte önskar att arbeta vidare med detta. Vissa kan också ha med sig smärtsamma erfarenheter av att tidigare ha misslyckats med att genomföra större förändringar. Individer som kommit något längre, d.v.s. nått steget ”kontemplation”, upplever istället ambivalens inför förändring, d.v.s. motstridiga känslor. De kan vara osäkra på hur de ska gå till väga för att åstadkomma förändringen, eller vilka möjligheter som finns när det gäller behandling. I nästa steg – ”förberedelse” – är individen mer aktiv i sin process, t.ex. genom att inhämta information kring vad förändringsprocessen kommer innebära eller samtala med andra individer om processen. För oss inom behandlingsapparaten är detta ofta det steget vi möter individer i. Individer som nått något längre till steget ”handling” – är redan igång och arbetar i och med sin process. Om individen klarat att hålla sig nykter i sex månader eller mer kan individen sägas vara i steget ”underhåll”. Här har individen upparbetat en viss stabilitet när det gäller missbruket men behöver fortsatt vara observant över ”triggers” för sug, även om detta inte kräver lika stora resurser när det gäller uppmärksamhet och energi, som tidigare.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Alkohol, kalorier och hunger

Alkohol innehåller förhållandevis stora mängder kalorier (t.ex. strax under 200 kcal i 40 cl starköl, cirka 100 kcal i ett glas vin, 150 kcal i en 4 cl gin och tonic). Trots detta blir många mer hungriga i samband med alkoholkonsumtion. Vad beror detta på? I studier på möss finner man att möss som injicerats med alkohol får en betydligt ökad aptit. Orsaken handlar delvis om en aktivering av så kallade AgRP neuron i hypotalamus (del i hjärnan som styr basala biologiska rytmer), som i sin tur ger ökad aptit. Andra faktorer som spelar in är minskad impulskontroll på grund av alkoholens dämpande egenskaper (aktivering av signalsubstansen GABA) på system i hjärnans främre delar som ”ansvarar för” beteendestyrning.

(Källa: http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/darfor-blir-du-hungrig-av-alkohol)

Tobaksrökning ”inkörsport” till tyngre droger?

Många av oss som växte upp under 80- och 90-talet kommer säkert ihåg ”Våga-dagen” under högstadiet, d.v.s. en informationsdag med grupparbeten och undervisning med utgångspunkt i nolltolerans gentemot droger och våld. ”Våga” var baserad på det amerikanska ”DARE”-programmet som utvecklades i Los Angeles under tidiga 80-talet, med syfte att motverka drogmissbruk och gängkriminalitet. En annan kampanj som blev uppmärksammad under samma period var Nancy Reagans ”Just say no”.

Jag minns att Våga-dagen fungerade som en form av skrämselpropaganda. Det är väl minst sagt tveksamt hur effektivt ett sådant upplägg är när det gäller att motverka missbruk och beroende. Kanske kan det också vara så att effekten blir paradoxal, d.v.s. att det skapar mer nyfikenhet och ”fokus” runt narktoika? De som blir skrämda av informationen kanske inte heller var i riskzonen för att utveckla missbruk? Något som blev nämnt under Våga-dagen var att det bara räcker med några få gångers rökning av cannabis för att sedan vara helt fast i ett beroende. Har också för mig att cannabis blev beskrivet som en ”inkörsport” till tyngre droger.

Ny forskning från Sahlgrenska akadmin visar att tobaksrökning kan fungera som en inkörsport till andra droger. Studien som är baserad på nikotinabstinenta råttor visar att dessa blev betydligt mer orädda och benägna att ta större risker, jämfört med sina tobaksfria jämlikar. Studien pågick under sju månader och effekten verkade bara bli starkare med tiden. Råttorna fick nikotin under tre veckor efter uppstart av studien. Effekten verkar vara relaterad till signalsubstansen GABA i hjärnan som har en generellt dämpande verkan på nervsystemet. Bland de råttor som exponerats för nikotin såg man en minskad effekt av GABA. Detta skulle också kunna medföra att centralstimulerande droger således får en starkare effekt på dessa individer, också efter att indviden slutat använda nikotin.

(Källa: http://www.svt.se/nyheter/lokalt/vast/rokning-kan-ge-okat-riskbeteende)

Vad är Clostebol (Trofodermin)?

Clostebol är en syntetisk anabol androgen steroid som funnits på marknaden under flera decennier. Redan under 70- och 80-talet användes Clostebol i det forna DDR. Preparatet är dopingklassat.

Clostebol kan komma i olika beredningar, t.ex. som läppsalva, som injektion, för peroralt eller nasalt bruk (som nässpray). Beredningar i form av nässpray eller salvor medför att substansen inte får särkskilt långvarig effekt, vilket för vissa idrottare kan vara önskvärt med tanke på eventuella dopingtester. En annan ”fördel” med Clostebol är att testosteronet ej omvandlas till östrogen, vilket således betyder att ”biverkningar” som t.ex. gynekomasti (så kallade ”bitch tits”) ej uppstår. Just denna egenskap hos Clostebol innebär emellertid också en minskad anabol effekt, jämfört med annan AAS. Clostebol anses som en relativt mild form av AAS och har på senare år ersatts av mer potenta beredningar.

Clostebol kan förekomma i läppsalvor som säljs receptfritt i vissa länder, t.ex. Italien.

(Källa: http://www.ironmagazine.com/2016/clostebol-explained/)