Att skapa distinktioner – en gemensam nämnare inom psykoterapi

Oavsett vilken specifik metod terapeuten använder baserar sig psykoterapi på språket som kommunikationskanal. Kommunikationen sker på två nivåer, där den icke-verbala nivån är minst lika viktig som den direkt verbala. Av och till kan också det kroppsliga- och verbala språket förmedla motsatta eller motstridiga budskap, vilket kan skapa en viss förvirring eller ”spänning” i kommunikationen som helhet. Kroppsspråket kan ofta säga mer om individen än vad individen själv är medveten om, och kanske också mer än vad hen önskar kommunicera. Patientens kommunikationsform (kropps- och verbalt språk och graden av kongrunens däremellan) har något att förmedla om just vem denna individ är. Terapeuten bör vara uppmärksam på den icke-verbala, emotionella kommunikationen, inte minst för att undgå att helt ”slukas upp” av den och eventuellt missa det patienten faktiskt uttrycker i ord.

I kommunikationen mellan terapeut och patient sker ofta en inledande problemformulering, d.v.s. oavsett metod försöker man ringa in vad som kan vara teman att tala om i terapin. Exempelvis kan detta vara alkoholmissbruk, självkänsla, problem i nära relationer o.s.v. Ofta, men inte alltid, har individen som söker terapi tydliga formuleringar om vad det är som inte fungerar. Denna del av terapin kan vara kritisk för terapin som helhet och hur de första samtalen utvecklar sig kan ibland vara tongivande för arbetet som kommer.

I språket finns en struktur där ord (eller icke-verbalt uttryck) är knutna till föreställningar, och vilken föreställning ordet är knutet till är i individ- och samhällsspecifikt. Dessa ord eller uttryck existerar i vårt medvetande i en struktur där det inte finns en ”direkt”, given koppling mellan ord och föreställning, utan subjektivt/kulturellt betingade definitioner av dem. Exempelvis kan uttrycket ”skolgymnastik” ge väldigt olika associationer för olika individer. Samtidigt råder en generell konsensus kring betydelsen av olika ord och gester. Vidare definierar vi ord och uttryck utifrån vad de inte avser, d.v.s. ord och uttryck kan definieras på grund av dess skillnad gentemot andra uttryck. Här uppstår distinktioner i språket, d.v.s. att olika ord tillåter oss att separera ut vad vi avser från vad vi inte avser. Just själva mekanismen av att skapa distinktioner fungerar som en generell, språklig funktion inom psykoterapi.

När individen söker att formulera vad det är som gör hen t.ex. deprimerad, kan detta vara väldigt individuellt. Vissa individer känner en tomhet (d.v.s. frånvaro av inre ”liv”), med andra besväras av tungsinne (frånvaro av glädje) eller hopplöshet (frånvaro av ”mening”). Begrepp som dessa indikerar också att patienten tidigare upplevt just inre liv, glädje och mening, (man kan inte, ”inte” uppleva något man aldrig upplevt) men att hen av olika orsaker inte kan fokusera på dem. Terapeutens roll handlar här om att skapa dialog kring vad specifikt patienten önskar för sig själv och framtiden, d.v.s. att gå från en problem- till en lösningkontext. När terapeuten väl har hjälpt individen att skapa dessa distinktioner kan alltså ett ”mål” formuleras och också möjligheten att gradera i vilken grad individen närmar sig detta under terapins gång. Det blir då i dialogen som ”skillnaden som utgör skillnaden” kan träda fram, när individen i terapi kontrasterar sitt tidigare tillstånd med sitt nuvarande.

(Källa: http://potentialnotpathology.com/2017/09/05/creating-distinctions-in-psychotherapy/)

Annonser

Hur påverkas hjärnan av bearbetning av trauma?

Prefrontala cortex är en del av hjärnan som ”ansvarar” för högre kognitiva processer, exempelvis bedömningar, beslutsfattande, att förhålla sig till regler, och att sammansätta information i meningsbärande system. Man har sedan tidigare varit medveten om prefrontala cortex (främre, ”yngre”, delar av hjärnan) är inblandat i processer som handlar om emotionell självreglering (du kan läsa mer om detta tema här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/10/23/vad-hander-nar-vi-satter-ord-pa-kanslor/).

I en liten (N=36) studie publicerad i juli i år undersöker man hur psykoterapi (i formen av så kallad prolonged exposure) påverkar frontala delar av hjärnan. Deltagarna i studien hade alla blivit diagnostiserade med PTSD. Med hjälp av MRI (magnetröntgen) kunde man konstatera att förändringar i laterala frontala cortex var korrelerat till hur hur väl individen klarade att hantera symptom på ångest och generellt psykologisk välbefinnande. Studien kan ge en generell ”hint” om neurpsykologin bakom psykoterapeutiska effekter av bearbetning av trauma.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715907)

Överdoser på opioider når epidemiska nivåer

I en artikel ur the Guardian från i juli i år skriver neuropsykologen Marc Lewis om hur beroende av smärtstillande/opioider i USA och Storbritannien nått epidemiska nivåer. Här kommer några intressanta poänger i punktform:

  • den främsta dödsorsaken för amerikanska individer under 50 år är överdos, en siffra som fyrdubblats sedan 1999. Under 2016 avled mer än 52.000 amerikaner på grund av överdoser. I Storbritannien ökar också antalet överdoser med dödlig utgång (10% ökning mellan 2015 och -16).
  • ökad tillgänglighet av fentanyl (en potent opioid, läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/10/14/missbruk-av-fentanyl-durogesic/) tros ligga bakom den stigande trenden med överdoser.
  • det finns en tendens att se på missbruk och beroende som en kroniskt tillstånd beroende av till övervägande neurologiska orsaker (”a chronic brain disease”), varför andra faktorer ofta kommer i skymdan. Andra skydds- och riskfaktorer kan handla om utbildning, socialt stöd, psykologisk behandling och upplevelse av mästring. Ett problem med ett för snävt medicinskt perspektiv på missbruk/beroende är också att det finns få medicinska preparat som enskilt kan ”bota” tillstånden.
  • antidoden naloxon (ett motgift som kan förhindra överdos och död) börjar långsamt bli mer och mer tillgänglig.
  • kroppsegna opiater har en viktig funktion i att signalera anknytning. Exempelvis får vi naturligt påslag av detta vid kroppslig närhet, upplevelser av kärlek, lek, tillit, värme/trygghet och vänskap. Modersmjölken är naturligt rik på kroppsegna opiater. Vad säger det om oss och själva och vårt samhället när individer i allt högra utsträckning behöver tillföra opioider på artificiell väg? Kanske är vi för upptagna med andra aktiviteter, stress/depression o.s.v. för att hinna utveckla denna så viktiga interpersonella närhet?

(Källa: https://www.theguardian.com/commentisfree/2017/jul/10/people-dying-opiate-overdoses-society-drugs)

En kort guide för hur du kritiskt kan granska forskningsfynd

Man kan observera hur forskningsfynd ofta används för att argumentera för en viss ståndpunkt i debatter. Formuleringarna brukar då låta typ som ”forskning visar att” eller ”vi måste ta hänsyn till vad forskningen säger om X”. Som åskådare kan man lätt förledas här, i och med att detta förmedlar ett anspråk på sanning, och att argumentet därmed ”sätter punkt” för debatten. Speciellt observant bör man vara om en individ helt och hållet anser sig ”inneha” sanningen med stort S. Forskning handlar inte om att hitta en slutgiltig sanning med stort S, utan snarare om att formulera hypoteser som sedan kan stödjas eller avfärdas, beroende på hur hypotesen förhåller sig till den data man samlat in. Här kan det vara viktigt med en kritisk hållning för att djupare tränga in i argumentationen och för att värdera generaliserbarheten av resultaten. Här kommer en kort lista över några hållpunkter för hur man kritiskt kan granska forskningsfynd:

  1. Hur många studier refererar man till? Enskilda studier kan generera spännande resultat men för att belägga ”tyngden” i dessa bör studien replikeras, d.v.s. upprepas av helst ett annat oberoende forskningsteam.
  2. Hur stort är underlaget för resultaten? Större antal deltagare i en studie ger ökad så kallad statistisk ”power”, d.v.s. styrkefunktionen i resultatet. Styrkefunktionen säger något om hur säker man kan vara på att en viss hypotes kan förkastas eller bekräftas.
  3. Vilket underlag finns för jämförelser i studien? T.ex. kan studier på psykoterapi ofta jämföras med deltagare på ”väntelista” eller individer som inte erhåller behandling alls, vilket inte nödvändigtvis indikerar att just den specifika metoden i studien genererat resultatet.
  4. Vem/vilka står bakom studien? Inom forskningsvärlden har man med åren blivit mer och mer uppmärksam på så kallad bias- och ”allegiance”-effekter, d.v.s. att resultat tolkas eller till och med omformas för att passa författarens förväntningar.
  5. Försöker författaren förklara vilken den ”aktiva ingrediensen” är, bakom resultatet? Flera faktorer, bl.a. placebo kan påverka studieresultat. Om forskaren kan belägga ett så kallat kausalt samband (direkt orsakssamband) i fynden kan detta vara särskilt intressant, jämfört med effekten tillskrivs en okänd variabel.

Mer om KBT och MCT (metakognitiv terapi) vid depression

Som nämndes i det föregående blogginlägget har den optimism som rådde kring KBT för 10-20 år sedan mattats av under de sista åren. En del tidigare forskning kring KBT har beskyllts för att ha präglats av så kallad publiceringsbias, d.v.s. att positiva utfall av egen forskning ”förfördelats” jämte negativa eller tvetydiga resultat.

Utvecklingen av psykoterapeutisk metodik sker inte i ett ”vakuum” utan påverkas av olika trender/bias och kring vad som uppfattas som relevant och ”sant” i förhållande oss själva som samhällsvarelser. Följaktligen utvecklas hela tiden ny metodik, i takt med att samhället utvecklas och förändras. Ett exempel på detta är den så kallade tredje vågens KBT dit metakognitiv terapi (MCT) ofta räknas.

I USA uppskattades cirka 16,7 miljoner individer lida av depression (nästa 7% av befolkningen) under 2015. Man uppskattar att depressionstillstånd kommer kräva flest levnadsår vid år 2030, efter HIV/AIDS. En kardinalsymptom vid depression är ältande, eller plågsamma så kallade automatiska (betingade) negativa tankar. Till skillnad från traditionell KBT där negativa tankar blir föremål för en ”objektiv” analys där argument vägs för och emot varandra, försöker man inom MCT mer ”distansera” sig från tankevärlden. Här kan det handla om att försöka se tankar, inte som absoluta sanningar, utan passerande tolkningar av omvärlden. Metaforer som kan förekomma inom MCT kan handla om att se framför sig tankar som moln som passerar på himlen, som vagnar i ett tåg som passerar, ”såpbubblor” som flyger förbi och till sist spricker eller som löv som flyter förbi i en bäck. Principen i dessa metaforer handlar om att tankarna ”lever sitt eget liv” och att de inte behöver/går att kontrollera. Snarare kan själva försöket att kontrollera negativa tankar innebära att kognitiv inflexibiliet. Om negativa tankar kan liknas vid en hand som krampaktigt sluter sig i en knuten näve kan dessa tekniker handla om att låta handen slappna av och öppna sig.

Läs mer om MCT här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/03/06/metakognitioner-och-missbruk-metakognitiv-terapi/

(Källa: https://journal.thriveglobal.com/the-secret-to-beating-depression-might-be-changing-how-you-think-about-your-thoughts-cf3f8ce34ed)

Exponeringsterapi – när passar det?

Vid ångesttillstånd rekommenderas ofta exponering (d.v.s. att systematiskt utsätta sig för ångestskapande stimuli) baserad på kognitiv beteendeterapi. Inte minst är detta ofta någon man använder sig av vid tvångssyndrom (exponering i kombination med så kallad responsprevention). För cirka 10-20 år sedan rådde en enorm opitimism runt KBT-behandling generellt. Idag har denna mattats av betydligt. Du kan läsa mer om fenomenet här https://mpsykologi.wordpress.com/2016/02/16/om-specifika-interventioner-och-tekniker-i-psykoterapi/ Det finns en risk för förenklingar när det gäller trender som kommer och går i psykoterapi. Ofta kan tankefällor uppstå där vi på förhand avfärdar ”det gamla” och ständigt idealiserar nya rön, i ett slags dikotomt tänkande. Risken finns att vi då mister ”barnet med badvattnet”. Ett bra exempel kring just detta rör just exponeringsterapi.

En effektiv exponeringsterapi förutsätter en grundläggande villighet hos patienten att utsätta sig för obehag, negativa tankar och psykisk smärta. I välstrukturerade förhållanden i universitetsmiljö är deltagarna på studier över exponeringsterapi ofta välmotiverade. Inom psykiatrin där individer kanske har multipla problem i form av flera psykiatriska och somatiska diagnoser, arbetslöshet, ensamhet eller andra sociala problem, kan bilden bli mer komplicerad. I ett läge där individen inte önskar eller har ”överskott” nog att klara av en exponeringsterapi blir behandlingen troligen skadlig för patienten. Dessutom riskerar hela terapin att upplevas som ett nederlag. Det blir viktigt att kartlägga patientens grad av villighet innan man startar upp med själva terapin. En specifik behandlingsform bör inte på förhand ”förskrivas” baserat på vag information kring symptom/diagnos utan måste skräddarsys efter patienten på ett respektfullt sätt.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715850)

Om förhållanden mellan smärtstillande (opioider), ångest och depression

Det är föga förvånande att ångest- och depressionstillstånd samt smärtproblematik ofta samvarierar. Det är vidare troligt att ”interaktionseffekter” uppstår mellan dessa tillstånd. En individ som lider av depression och ångest upplever troligen fysiska smärtor som mer besvärande än en individ som i övrigt mår bra. Ångest och depression kan också göra det svårare att bedöma styrkan i egna smärtor.

I en färsk studie från USA publicerad i Journal of the American Board of Family Medicine, finner man att mer än hälften av alla recept på smärtstillande (opioider) går till individer som har ångest- och depressionstillstånd. Detta bör väcka viss oro då både ångest- och depressionstillstånd samt utskrift av potent smärtstillande medicin blir allt mer vanligt förekommande. Om de psykiatriska tillstånden inte behandlas, medan utskriften av smärstillande blir samtidigt blir mer frekvent kan en negativ spiral uppstå. I studien fann man att det var mer än tre gånger mer sannolikt att en individ med ångest och depression hade recept på opioider (18,7%) än individer utan dessa diagnoser (5%).

(Källa: http://nymag.com/scienceofus/2017/06/half-of-opioid-prescriptions-go-to-those-with-mood-disorders.html?mc_cid=3cd7a46f53&mc_eid=0eb4aae38e)