Mowrers två-faktorteori

Orval Hobart Mowrer var en amerikansk psykolog och forskare med särskilt intresse för beteendeterpi. Privat upplevde Mowrer flera psykiska påfrestningar i form av depressioner, relationsproblem och senare också psykos, och var inte nöjd med den psykoanalytiska behandling han själv mottog, något som fick honom att söka sig till beteendeterapi men också integrativa terapiformer.

I slutet av 40-talet lanserade Mowrer två-faktorteorin. Modellen kombinerar principer ur klassisk och operant betingning och kan på detta sätt förklara hur t.ex. lukter, ljud och platser som individer på något sätt associerar med tidigare trauman (eller droger/alkohol) skapar ångestreaktioner (alternativt alkohol/drogsug). Klassisk betingning är en form av inlärning som leder till automatiserade reaktioner som utlöses av vissa specifika stimuli. Operant betingning beskrev Mowrer istället som ”lösningsfokuserad” inlärning, d.v.s. inlärning som uppstår när individen upplever ”önskvärda” effekter av ett visst handlingsmönster. För Mowrer är det operant betingning som är den huvudsakliga mekanismen bakom uppkomsten av vanor och ovanor, t.ex. missbruk.

När det gäller klassisk betingning fungerar en traumatisk upplevelse som ett obetingat stimuli (OS) som leder till en obetingad rädsloreaktion (OR), en reaktion som sedan generaliseras till fler och fler situationer, d.v.s. blir en betingad respons (BR) som utlöses av allt fler betingade stimuli (BS) som tidigare inte associerades med rädsla. För barn som upplever omsorgssvikt (OS) kan interpersonlig närhet komma att associeras med en smärtsam upplevelse av att bli övergiven eller avvisad (OR), något som senare kan komma att betingas till framtida relationer (BS) som är i färd med att fördjupas. För att undgå denna smärta (BR) kan individen utveckla ”lösningar”, ofta i form av undvikande för att undgå denna smärta.

Den andra faktorn i Mowrers teori är just operant betning, d.v.s. den positiva eller negativa förstärkning individen upplever på ”lösningar” som ovan. När ångesten sjunker som konsekvens av undvikande resulterar detta i en förstärkning av den aktuella lösningsstrategin, d.v.s. det blir mer sannolikt att individen kommer använda samma strategi på nytt. Undvikandestrategin leder också till en starkare koppling mellan den betingade ångestreaktionen och de stimuli som blivit betingade, då dessa via undvikandebeteenden kopplas ihop om och om igen. Detta leder i sin tur till än mer undvikande vilket vidmakthåller den negativa spiralen. Exempelvis kan en individ som undgår närhet över allt längre tid uppleva en allt starkare, automatiserad koppling mellan upplevelser av interpersonlig närhet och ångest. Undvikandestragin kan också föranleda kognitiva konsekvenser, d.v.s. grundläggande förväntningar om att individen alltid kommer övergivas i relationer.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Annonser

Om komplex PTSD

Posttraumatiskt stressyndrom kategorieras i diagnosmanualen DSM IV som ett ångestsyndrom relaterat till livshotande upplevelser, t.ex. av krig, olyckor, våldtäkt, misshandel eller naturkatastrofer. Symptom på PTSD inbegriper 1) ofrivilliga återupplevelser av traumat (flashbacks eller mardrömmar), 2) undvikande av stimuli som påminner om traumat, 3) så kallad hypervigilans, d.v.s. ångestfull anspändhet, svårigheter att slappna av, sömnstörningar, ”lättskrämdhet” och humörssvängningar.

Flera teoretiker hävdar att nuvarande sätt att kategorisera PTSD inte är fullständigt. På senare år har en ny kategori – komplex PTSD (C-PTSD) presenterats som ett alternativ eller komplement. C-PTSD kan möjligen introdueras i nästa ICD-manual som lanseras 2018.

C-PTSD är en bredare diagnos än PTSD och inluderar också följande symptom:

  • svårigheter att reglera starka affekter
  • dissociation (en psykologsk försvarsmekanism som innebär avskärmning)
  • oförklarade kroppsliga symptom, t.ex. nervsmärtor
  • negativ självbild

C-PTSD kan uppkomma som konsekvens av så kallade relationstrauman, d.v.s. omfattande omsorgssvikt under uppväxten, emotionellt/fysiskt våld och sexuella övergrepp. Forskning indikerar att traditionell exponeringsterapi för PTSD inte är tillräckligt för individer med C-PTSD (mer om detta i kommande blogginlägg).

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Hur undgå utbrändhet?

Psykologer och andra som arbetar med psykoterapi har ofta ett genuint intresse för att hjälpa människor i utsatta situationer. Ett genuint intresse hos terapeuten avspeglar sig i kontakten till patienten och innebär en positiv effekt på alliansen mellan terapeut och patient. Terapeuten bör emellertid vara observant på att inte ”slukas upp” av sitt intresse för att hjälpa, då detta över tid kan leda till utbrändhet. Här kommer några reflektioner kring detta tema:

  • det kan vara viktigt att skilja mellan terapeutens engagemang för patientens välfärd, och intresset för behandlingens effekt. Terapeuten bör vara observant på om terapin faktiskt hjälper patienten över tid. Detta är speciellt viktigt inom missbruksvården där relationen riskerar att övergå i medberoende om effekten uteblir.
  • empati är en viktig förutsättning för en fungerande terapeutisk relation och allians, men inte tillräcklig. Behandlingen behöver också struktureras genom en målsättning och en för målsättningen relevant metod. Utan mål och metod blir det svårt att utvärdera behandlingens effekt (exempelvis antal enheter alkohol per vecka).
  • terapeuten bör vara medveten om sina begränsningar, d.v.s. hen kommer inte att kunna hjälpa och behandla alla individer hen möter i terapin (för cirka 50% av alla individer som söker psykoterapi uteblir effekt). Speciellt centralt är detta för missbrukspatienter där processen av att bli rusfri ibland fortgår över flera års tid och timingen för när behandligen passar varierar. Det är principiellt viktigt att avsluta kontakter där effekten uteblir, då patienten eventuellt får bättre effekt av annan terapi, hos en annan terapeut vid en annan tidpunkt. Om terapeuten blir allt för ominpotent i sitt behov för att hjälpa kan patienten ”hållas kvar” i terapin allt för länge.
  • att skilja ut vilka patienter som faktiskt får effekt av terapin, från övriga, hjälper terapeuten att ”må bra på jobbet”, då effektiv terapi medför en känsla av mästring.

(Källa: https://www.psychotherapynetworker.org/magazine/article/36/burnout-reconsidered)

Om utbrändhet

Förekomsten av utbrändhet bland individer som arbetar inom människovårdande yrken ökar globalt. När en organisation fungerar suboptimalt uppstår ofta ett ”blame-game” där ledning och arbetstagare pekar på varandra och där båda grupper pekar på  brister i det övergripande systemet (brist på resurser etc.), utan att en förändring kommer till stånd.

Två klassiska experiment från djurpsykologins värld illustrerar centrala mekanismer bakom fenomenet utbrändhet.

Resultaten ur det första experimentet publicerades 1958 i Scientific American. Forskaren bakom studien var Joseph Brady. I experimentet spändes två rhesusapor fast två stolar och fick sedan smärtsamma elektriska stötar med ett intervall på 20 sekunder. Den ena apan kunde avvärja stöten för både sig själv och den andra apan genom att trycka på en spak. Den andra apan kunde inte påverka förekomsten av stötar. Datan indikerade att apan som kunde avstyra stöten visade på högre stressrelaterade symptom (magsår). Dessa resultat kunde emellertid inte replikeras i efterföljande studier på apor och andra djur. Flera hundra replikationer av exprimentet visade istället att djuret som inte kunde påverka förekomsten av stötar visade på större grad av stress. En massiv studie från 60-talets Storbrittanien visade på ett generellt samband mellan grad av kontroll och frånvaro av stress hos arbetstagare.

Implikationen av dessa fynd är att det inte nödvändigtvis är arbetsbelastningen som sådan som leder till stress och utbrändhet utan snarare samspelet mellan belastning och arbetstagarens upplevda kontroll över arbetssituationen. Idag är det emellertid trendigt att uppmuntra till strategier hos individen för att minska stress och utbrändhet (mindfulness, promenader, träning, självhävdande beteende o.s.v.). Sådana ”strategier” kan i förlängningen implicera att individen själv inte i tillräckligt hög grad kunnat hantera stressen på arbetsplatsen, om stressen fortfarande finns där över tid. Resultatet är en så kallad dubbelbindning. Individen lastas alltså för att inte i tillräckligt hög grad kunnat kontrollera den frånvaro av kontroll som individen i initialt inte kunnat påverka.

Det andra klassiska djurexperimentet utfördes av psykologen Martin Seligman, 1967. I experimentet försattes hundar i en situation där de inte hade möjlighet att påverka förekomsten av smärtsamma stimuli. Efter hand uppstod ett tillstånd som Seligman kom att kalla för ”inlärd hjälplöshet”. Hundarna gav till sist upp försöken att fly eller undkomma smärtan. Istället rörde sig inte hundarna utan förblev passiva trots smärtan. För att lyftas ur det hjälplösa tillståndet behövde hundarna få hjälp att ånyo ”träna upp” förmågan att ta sig ur situationen, när de fick möjligheten att fly situationen.

Experimentet pekar på något allmängiltigt också hos människor, d.v.s. att långvarig stress kan medföra passivitet och behov för stöd och hjälp utifrån för att hantera eller ta sig ur den destruktiva situationen.

(Källa: https://www.psychotherapynetworker.org/magazine/article/36/burnout-reconsidered)

Att skapa distinktioner – en gemensam nämnare inom psykoterapi

Oavsett vilken specifik metod terapeuten använder baserar sig psykoterapi på språket som kommunikationskanal. Kommunikationen sker på två nivåer, där den icke-verbala nivån är minst lika viktig som den direkt verbala. Av och till kan också det kroppsliga- och verbala språket förmedla motsatta eller motstridiga budskap, vilket kan skapa en viss förvirring eller ”spänning” i kommunikationen som helhet. Kroppsspråket kan ofta säga mer om individen än vad individen själv är medveten om, och kanske också mer än vad hen önskar kommunicera. Patientens kommunikationsform (kropps- och verbalt språk och graden av kongrunens däremellan) har något att förmedla om just vem denna individ är. Terapeuten bör vara uppmärksam på den icke-verbala, emotionella kommunikationen, inte minst för att undgå att helt ”slukas upp” av den och eventuellt missa det patienten faktiskt uttrycker i ord.

I kommunikationen mellan terapeut och patient sker ofta en inledande problemformulering, d.v.s. oavsett metod försöker man ringa in vad som kan vara teman att tala om i terapin. Exempelvis kan detta vara alkoholmissbruk, självkänsla, problem i nära relationer o.s.v. Ofta, men inte alltid, har individen som söker terapi tydliga formuleringar om vad det är som inte fungerar. Denna del av terapin kan vara kritisk för terapin som helhet och hur de första samtalen utvecklar sig kan ibland vara tongivande för arbetet som kommer.

I språket finns en struktur där ord (eller icke-verbalt uttryck) är knutna till föreställningar, och vilken föreställning ordet är knutet till är i individ- och samhällsspecifikt. Dessa ord eller uttryck existerar i vårt medvetande i en struktur där det inte finns en ”direkt”, given koppling mellan ord och föreställning, utan subjektivt/kulturellt betingade definitioner av dem. Exempelvis kan uttrycket ”skolgymnastik” ge väldigt olika associationer för olika individer. Samtidigt råder en generell konsensus kring betydelsen av olika ord och gester. Vidare definierar vi ord och uttryck utifrån vad de inte avser, d.v.s. ord och uttryck kan definieras på grund av dess skillnad gentemot andra uttryck. Här uppstår distinktioner i språket, d.v.s. att olika ord tillåter oss att separera ut vad vi avser från vad vi inte avser. Just själva mekanismen av att skapa distinktioner fungerar som en generell, språklig funktion inom psykoterapi.

När individen söker att formulera vad det är som gör hen t.ex. deprimerad, kan detta vara väldigt individuellt. Vissa individer känner en tomhet (d.v.s. frånvaro av inre ”liv”), med andra besväras av tungsinne (frånvaro av glädje) eller hopplöshet (frånvaro av ”mening”). Begrepp som dessa indikerar också att patienten tidigare upplevt just inre liv, glädje och mening, (man kan inte, ”inte” uppleva något man aldrig upplevt) men att hen av olika orsaker inte kan fokusera på dem. Terapeutens roll handlar här om att skapa dialog kring vad specifikt patienten önskar för sig själv och framtiden, d.v.s. att gå från en problem- till en lösningkontext. När terapeuten väl har hjälpt individen att skapa dessa distinktioner kan alltså ett ”mål” formuleras och också möjligheten att gradera i vilken grad individen närmar sig detta under terapins gång. Det blir då i dialogen som ”skillnaden som utgör skillnaden” kan träda fram, när individen i terapi kontrasterar sitt tidigare tillstånd med sitt nuvarande.

(Källa: http://potentialnotpathology.com/2017/09/05/creating-distinctions-in-psychotherapy/)

Hur påverkas hjärnan av bearbetning av trauma?

Prefrontala cortex är en del av hjärnan som ”ansvarar” för högre kognitiva processer, exempelvis bedömningar, beslutsfattande, att förhålla sig till regler, och att sammansätta information i meningsbärande system. Man har sedan tidigare varit medveten om prefrontala cortex (främre, ”yngre”, delar av hjärnan) är inblandat i processer som handlar om emotionell självreglering (du kan läsa mer om detta tema här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/10/23/vad-hander-nar-vi-satter-ord-pa-kanslor/).

I en liten (N=36) studie publicerad i juli i år undersöker man hur psykoterapi (i formen av så kallad prolonged exposure) påverkar frontala delar av hjärnan. Deltagarna i studien hade alla blivit diagnostiserade med PTSD. Med hjälp av MRI (magnetröntgen) kunde man konstatera att förändringar i laterala frontala cortex var korrelerat till hur hur väl individen klarade att hantera symptom på ångest och generellt psykologisk välbefinnande. Studien kan ge en generell ”hint” om neurpsykologin bakom psykoterapeutiska effekter av bearbetning av trauma.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715907)

Överdoser på opioider når epidemiska nivåer

I en artikel ur the Guardian från i juli i år skriver neuropsykologen Marc Lewis om hur beroende av smärtstillande/opioider i USA och Storbritannien nått epidemiska nivåer. Här kommer några intressanta poänger i punktform:

  • den främsta dödsorsaken för amerikanska individer under 50 år är överdos, en siffra som fyrdubblats sedan 1999. Under 2016 avled mer än 52.000 amerikaner på grund av överdoser. I Storbritannien ökar också antalet överdoser med dödlig utgång (10% ökning mellan 2015 och -16).
  • ökad tillgänglighet av fentanyl (en potent opioid, läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/10/14/missbruk-av-fentanyl-durogesic/) tros ligga bakom den stigande trenden med överdoser.
  • det finns en tendens att se på missbruk och beroende som en kroniskt tillstånd beroende av till övervägande neurologiska orsaker (”a chronic brain disease”), varför andra faktorer ofta kommer i skymdan. Andra skydds- och riskfaktorer kan handla om utbildning, socialt stöd, psykologisk behandling och upplevelse av mästring. Ett problem med ett för snävt medicinskt perspektiv på missbruk/beroende är också att det finns få medicinska preparat som enskilt kan ”bota” tillstånden.
  • antidoden naloxon (ett motgift som kan förhindra överdos och död) börjar långsamt bli mer och mer tillgänglig.
  • kroppsegna opiater har en viktig funktion i att signalera anknytning. Exempelvis får vi naturligt påslag av detta vid kroppslig närhet, upplevelser av kärlek, lek, tillit, värme/trygghet och vänskap. Modersmjölken är naturligt rik på kroppsegna opiater. Vad säger det om oss och själva och vårt samhället när individer i allt högra utsträckning behöver tillföra opioider på artificiell väg? Kanske är vi för upptagna med andra aktiviteter, stress/depression o.s.v. för att hinna utveckla denna så viktiga interpersonella närhet?

(Källa: https://www.theguardian.com/commentisfree/2017/jul/10/people-dying-opiate-overdoses-society-drugs)