Hur utvärdera effekten vid behandling för missbruk?

När det gäller behandling för psykiatriska problem är målsättningen inte nödvändigtvis total frånvaro av t.ex. ångest eller depression. Själva terapin i sig själv kan också ge upphov till förstärkta symptom, som en del av behandlingen (t.ex. vid exponeringsterapi vid ångestsyndrom). När det gäller missbruksbehandling, å andra sidan, har många bilden av att totalvhåll från droger eller alkohol är det enda giltiga ”kvittot” på att behandlingen varit vällyckad. Är detta en något rigid syn på huruvida behandlingen varit effektiv eller ej? Här kommer några alternativa tolkningar kring vad en effektiv missbruksbehandling kan leda till:

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Om likheterna mellan missbruk/beroende och kroniska hälsoproblem

Både missbruk/beroende och andra ”livsstilssjukdomar” som diabetes och högt blodtryck  kan beskrivas som sammansatta tillstånd där både sociala, psykologiska och biologiska faktorer samverkar, d.v.s. en enskild ”sårbarhetsfaktor” (t.ex. genetisk predisponering) kan sällan sägas direkt utlösa problembeteendet. Tillstånden är inte sällan kroniska. Vilka andra likheter finns mellan dessa tillstånd?

När det gäller astma, diabetes och högt blodtryck finns ofta en låg grad av ”compliance” i behandlingen (d.v.s. i vilken grad ordination och råd om livsstilsförändringar följs av patienten). Compliance kan då vara så lagt som 30% för individer som tar insulin eller har behov för livsstilsförändringar kopplat till diabetes. Ungefär det samma förhållandet gäller för individer med högt blodtryck. Compliance kan vara låg även om detta riskerar att medföra svår somatisk svikt, t.ex. infarkt, amputation eller död. Även ”återfall” i gamla livsstilsmönster är vanligt bland dessa patienter (cirka 30% bland individer med diabetes, eller 50-80% för individer med högt blodtryck eller astma). Faktorer som korrelerar med  låg compliance är psykiatriska tillstånd, låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd – d.v.s. faktorer som ofta korrelerar med missbruk och beroende.

Kanske bör vi ha ett bredare perspektiv på missbruk och beroende som varianter av ”livsstilssjukdomar” som skapar starka, ingrodda mönster. Varför är det så svårt att bryta sådana mönster? Läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2017/01/30/beroende-som-en-sa-kallad-disorder-attractor/

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Om livsbalanser

Motivation är ett komplext begrepp som kan brytas ner i mindre beståndsdelar (här kan du läsa mer på temat: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/09/24/motivation-for-rusfrihet-vad-ar-det/) Hållbar motivation för rusfrihet kan ofta handla om att finna en mer balanserad tillvaro i livet, d.v.s. en högre grad av livsbalans. I Marlatt och Gordons modell för återfallsprevention diskuterar man detta mer ingående. T.ex. beskriver man ”vill-ska” balansen (”want-should balance”). Här menar man att om individer blir allt för upptagna med vad de ska göra på bekostnad av vad de vill kommer detta efter hand medföra känslor av förbittring, ilska, hopplöshet, av att våra ”låst” i situationen, vilket ökar risken för återfall i destruktiva beteenden. I detta sammhang kan vad man ”ska” ofta handla om upplevda plikter medan vad individen själv önskar att göra istället är aktiviteter som är ”belönande” i sig själva. Viktigt i behandlingen blir då att hjälpa individen att finna nya aktiviteter som kan vara belönande i sig själva. Detta kan handla om kreativa aktiviteter, träning, avslappning/mediation, massage, god mat eller social samvaro, för att nämna några exempel. Just träning och avslappning kan hjälpa individen att lyssna mer på kroppen och på det viset tona sig in på känslolivet. För att undgå att också dessa aktiviteter blir ”måsten” kan det vara behjälpligt att omformulera detta till kroppsliga och emotionella behov som behöver tillfredställas.

(Källa: https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh23-2/151-160.pdf)

Förändringens steg vid missbruksproblematik

Jag har tidigare skrivit om Prochaska och DiClementes transteoretiska modell över beteendeförändring (läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/01/22/forandringens-steg-prochaskas-och-diclementes-transteoretiska-modell-ttm/). Jag tänkte här fortsätta med att beskriva vad som utmärker de olika stegen i förändringsprocessen.

Individer som befinner sig i steget ”prekontemplation” tänker inte alls eller mycket lite på en eventuell förändring när det gäller missbruket. Individen kanske inte anser att hen har ett problem, och om hen gör det kanske hen inte önskar att arbeta vidare med detta. Vissa kan också ha med sig smärtsamma erfarenheter av att tidigare ha misslyckats med att genomföra större förändringar. Individer som kommit något längre, d.v.s. nått steget ”kontemplation”, upplever istället ambivalens inför förändring, d.v.s. motstridiga känslor. De kan vara osäkra på hur de ska gå till väga för att åstadkomma förändringen, eller vilka möjligheter som finns när det gäller behandling. I nästa steg – ”förberedelse” – är individen mer aktiv i sin process, t.ex. genom att inhämta information kring vad förändringsprocessen kommer innebära eller samtala med andra individer om processen. För oss inom behandlingsapparaten är detta ofta det steget vi möter individer i. Individer som nått något längre till steget ”handling” – är redan igång och arbetar i och med sin process. Om individen klarat att hålla sig nykter i sex månader eller mer kan individen sägas vara i steget ”underhåll”. Här har individen upparbetat en viss stabilitet när det gäller missbruket men behöver fortsatt vara observant över ”triggers” för sug, även om detta inte kräver lika stora resurser när det gäller uppmärksamhet och energi, som tidigare.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur förebygga utbrändhet bland vårdpersonal?

I en färsk reviewartikel från i år sammanfattas resultaten av 20 studier på interventioner som syftat till minskad utbrändhet bland läkare. Totalt deltog 1550 läkare i studierna. Kortfattat finner man att de interventioner som syftat till minskad stress utifrån en organisatorisk nivå var mer effektiva än interventioner som syftar till förändringar hos individen. Resultaten indikerar att att utbrändhet också bör ses som en signal på eventuella brister i organisationen snarare än beroende av enbart individuella faktorer.

(Källa: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2588814)

Vad tyder på en god respektive bristande mentaliseringsförmåga?

Som nämnts många gånger på bloggen finns en nära koppling mellan förmåga till mentalisering och psykisk hälsa. En god förmåga till mentalisering medför förståelse inför eget och andras ”psykiska liv” och ger en kontinuitet /stabilitet när det gäller självbild. Vad kan vara tecken för en god förmåga till mentalisering? Här kommer några exempel:

  • sensitivitet för eget och andras känsloliv
  • intresse och nyfikenhet inför andras perspektiv
  • förståelse inför egna och andras intentioner
  • förmågan att på förhand kunna räkna ut utfallet av egna handlingar, när det gäller psykosociala konsekvenser
  • att kunna avläsa graden av intresse hos andra under kommunikation
  • att förstå lögn, ironi och i vissa fall humor
  • förståelse inför hur missförstånd kan uppstå
  • intresse för lek och fantasi
  • en så kallad intentionell, icke-vetande hållning – d.v.s. en utforskande, intresserad, frågande, tolerant, osäker och ”öppen” inställning till nära relationer
  • sund ”prestigelöshet” när det gäller egna misstag

Vad kan då indikera en bristande mentaliseringsförmåga?

  • ytliga beskrivningar av eget och andras inre liv
  • ”tvärsäkerhet” när det gäller antaganden om eget och andras känslo- och tankeliv
  • oförmåga att se eget och andras perspektiv samtidigt
  • oförmåga att reflektera runt negativ affekt tillsammans med andra
  • psykisk ekvivalens, d.v.s. en slags sammanblandning av den inre och yttre ”verkligheten”. T.ex. kan detta leda till resonemang som ”eftersom jag tycker jag ser ful ut – så är jag ful”. Du kan läsa mer om psykisk ekvivalens i tidigare blogginlägg.
  • så kallad ”pseudomentalisering”, d.v.s. diskussion kring tankar och känslor men utan personlig mening (andra kan ofta reagera på detta med uttråkan).
  • olika former av emotionellt ”självförsörjande”, d.v.s. att individen blir mer upptagen av att dämpa olika inre negativa upplevelser – att hantera detta – snarare än att mentalisera.
  • tvära kast mellan ”förälskelse och hat”, där känslorna blir så starka att individen har svårt att se sig själv och relationen ”utifrån”, d.v.s. med distans.

(Källa: http://docplayer.se/4569149-Bjorn-philips-linkopings-universitet-beroendecentrum-stockholm-och-karolinska-institutet.html)

Våld som ett uttryck för mentaliseringssvikt

Jag fortsätter här på temat mentalisering och mer specifikt kring hur bristande mentaliseringsförmåga kan länkas till fysiskt utagerande och våld. Våld definieras i detta sammhang som en aggressiv, biologisk baserad reaktion på ett upplevt hot mot det psykologiska självet. Forskarna Peter Fonagy och Mary Target beskriver fyra stadier under utsatta barns uppväxt som kan öka risken för våld och utagerande. Nedan följer en kort summering:

1) Om uppväxtsituationen präglas av kritik, nedvärdering och emotionell kyla, d.v.s. en bristande ”mentaliserande miljö” begränsas följaktligen också förmågan till mentalisering hos barnet. Föräldrar har ett viktigt ansvar i att visa en intentionell hållning inför barnet, d.v.s. bemöta barnet som ett psykologiskt väsen med egna tankar, önskningar och känsloliv. Om barnet istället bemöts med avvisande eller fysiska /verbala kränkningar kan ett grundläggande upplevelse av otrygghet och rädsla etableras. Andras avsikter kan då uppfattas med misstänksamhet och det kan också upplevas som hotfullt för barnet att sätta sig in i hur hen själv uppfattas av andra, då andra upplevs ha en negativ bild av individen.

2) Aggression kan fungera som en organiserande affekt, d.v.s. att när aggressionen aktiveras kan andra affekter som t.ex. skam eller rädsla, ”avaktiveras”, samtidigt som individen blir mer inställd på att agera – verbalt eller fysiskt på aggressionen. I en otrygg miljö kan aggressionen innebära en kortsiktig ”lösning” på upplevda hot mot självet, d.v.s. ett sätt att försvara sig på.

3) Över tid kan mönstret som beskrivits ovan utveckla sig till en del av individens personlighet, d.v.s. att aggressionen allt mer tar överhanden och också ersätter andra mer adaptiva känslouttryck. I takt med att detta sker kan andra känslomässiga signaler som litenhet, passivitet, avmakt, rädsla och skam bli allt mer hotfulla för individen. Ett sätt att hantera detta kan för en del individen vara att externalisera, d.v.s. projektivt förlägga den typen av upplevelser på omgivningen för att sedan attackera den. På så vis har en negativ spiral uppstått. På grund av den psykiska ekvivalens som råder (mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/08/29/om-begreppet-psykisk-ekvivalens/) kan känslor som skam och litenhet upplevas som ”sanningar”.

4) Ännu en konsekvens av den onda cirkeln som beskrivits blir en bristande förmåga att känna empati eller att kognitivt sätta sig in i hur andra individer på sitt unika sätt upplever världen. Bristande mentaliseringsförmåga ökar då också i sin tur risken för upprepade uttryck av aggression och våld.

Individer som i vuxenlivet diagnostiseras med antisocial personlighetsstörning har inte sällan blivit utsatta för trauma under uppväxten, något upprepade studier kunnat belägga (bl.a. av forskaren John Bowlby).

(Källa: Mentalisering – att leka med verkligheten, Rydén & Wallroth, 2008)