Mowrers två-faktorteori

Orval Hobart Mowrer var en amerikansk psykolog och forskare med särskilt intresse för beteendeterpi. Privat upplevde Mowrer flera psykiska påfrestningar i form av depressioner, relationsproblem och senare också psykos, och var inte nöjd med den psykoanalytiska behandling han själv mottog, något som fick honom att söka sig till beteendeterapi men också integrativa terapiformer.

I slutet av 40-talet lanserade Mowrer två-faktorteorin. Modellen kombinerar principer ur klassisk och operant betingning och kan på detta sätt förklara hur t.ex. lukter, ljud och platser som individer på något sätt associerar med tidigare trauman (eller droger/alkohol) skapar ångestreaktioner (alternativt alkohol/drogsug). Klassisk betingning är en form av inlärning som leder till automatiserade reaktioner som utlöses av vissa specifika stimuli. Operant betingning beskrev Mowrer istället som ”lösningsfokuserad” inlärning, d.v.s. inlärning som uppstår när individen upplever ”önskvärda” effekter av ett visst handlingsmönster. För Mowrer är det operant betingning som är den huvudsakliga mekanismen bakom uppkomsten av vanor och ovanor, t.ex. missbruk.

När det gäller klassisk betingning fungerar en traumatisk upplevelse som ett obetingat stimuli (OS) som leder till en obetingad rädsloreaktion (OR), en reaktion som sedan generaliseras till fler och fler situationer, d.v.s. blir en betingad respons (BR) som utlöses av allt fler betingade stimuli (BS) som tidigare inte associerades med rädsla. För barn som upplever omsorgssvikt (OS) kan interpersonlig närhet komma att associeras med en smärtsam upplevelse av att bli övergiven eller avvisad (OR), något som senare kan komma att betingas till framtida relationer (BS) som är i färd med att fördjupas. För att undgå denna smärta (BR) kan individen utveckla ”lösningar”, ofta i form av undvikande för att undgå denna smärta.

Den andra faktorn i Mowrers teori är just operant betning, d.v.s. den positiva eller negativa förstärkning individen upplever på ”lösningar” som ovan. När ångesten sjunker som konsekvens av undvikande resulterar detta i en förstärkning av den aktuella lösningsstrategin, d.v.s. det blir mer sannolikt att individen kommer använda samma strategi på nytt. Undvikandestrategin leder också till en starkare koppling mellan den betingade ångestreaktionen och de stimuli som blivit betingade, då dessa via undvikandebeteenden kopplas ihop om och om igen. Detta leder i sin tur till än mer undvikande vilket vidmakthåller den negativa spiralen. Exempelvis kan en individ som undgår närhet över allt längre tid uppleva en allt starkare, automatiserad koppling mellan upplevelser av interpersonlig närhet och ångest. Undvikandestragin kan också föranleda kognitiva konsekvenser, d.v.s. grundläggande förväntningar om att individen alltid kommer övergivas i relationer.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Annonser

Om komplex PTSD

Posttraumatiskt stressyndrom kategorieras i diagnosmanualen DSM IV som ett ångestsyndrom relaterat till livshotande upplevelser, t.ex. av krig, olyckor, våldtäkt, misshandel eller naturkatastrofer. Symptom på PTSD inbegriper 1) ofrivilliga återupplevelser av traumat (flashbacks eller mardrömmar), 2) undvikande av stimuli som påminner om traumat, 3) så kallad hypervigilans, d.v.s. ångestfull anspändhet, svårigheter att slappna av, sömnstörningar, ”lättskrämdhet” och humörssvängningar.

Flera teoretiker hävdar att nuvarande sätt att kategorisera PTSD inte är fullständigt. På senare år har en ny kategori – komplex PTSD (C-PTSD) presenterats som ett alternativ eller komplement. C-PTSD kan möjligen introdueras i nästa ICD-manual som lanseras 2018.

C-PTSD är en bredare diagnos än PTSD och inluderar också följande symptom:

  • svårigheter att reglera starka affekter
  • dissociation (en psykologsk försvarsmekanism som innebär avskärmning)
  • oförklarade kroppsliga symptom, t.ex. nervsmärtor
  • negativ självbild

C-PTSD kan uppkomma som konsekvens av så kallade relationstrauman, d.v.s. omfattande omsorgssvikt under uppväxten, emotionellt/fysiskt våld och sexuella övergrepp. Forskning indikerar att traditionell exponeringsterapi för PTSD inte är tillräckligt för individer med C-PTSD (mer om detta i kommande blogginlägg).

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Hur undgå utbrändhet?

Psykologer och andra som arbetar med psykoterapi har ofta ett genuint intresse för att hjälpa människor i utsatta situationer. Ett genuint intresse hos terapeuten avspeglar sig i kontakten till patienten och innebär en positiv effekt på alliansen mellan terapeut och patient. Terapeuten bör emellertid vara observant på att inte ”slukas upp” av sitt intresse för att hjälpa, då detta över tid kan leda till utbrändhet. Här kommer några reflektioner kring detta tema:

  • det kan vara viktigt att skilja mellan terapeutens engagemang för patientens välfärd, och intresset för behandlingens effekt. Terapeuten bör vara observant på om terapin faktiskt hjälper patienten över tid. Detta är speciellt viktigt inom missbruksvården där relationen riskerar att övergå i medberoende om effekten uteblir.
  • empati är en viktig förutsättning för en fungerande terapeutisk relation och allians, men inte tillräcklig. Behandlingen behöver också struktureras genom en målsättning och en för målsättningen relevant metod. Utan mål och metod blir det svårt att utvärdera behandlingens effekt (exempelvis antal enheter alkohol per vecka).
  • terapeuten bör vara medveten om sina begränsningar, d.v.s. hen kommer inte att kunna hjälpa och behandla alla individer hen möter i terapin (för cirka 50% av alla individer som söker psykoterapi uteblir effekt). Speciellt centralt är detta för missbrukspatienter där processen av att bli rusfri ibland fortgår över flera års tid och timingen för när behandligen passar varierar. Det är principiellt viktigt att avsluta kontakter där effekten uteblir, då patienten eventuellt får bättre effekt av annan terapi, hos en annan terapeut vid en annan tidpunkt. Om terapeuten blir allt för ominpotent i sitt behov för att hjälpa kan patienten ”hållas kvar” i terapin allt för länge.
  • att skilja ut vilka patienter som faktiskt får effekt av terapin, från övriga, hjälper terapeuten att ”må bra på jobbet”, då effektiv terapi medför en känsla av mästring.

(Källa: https://www.psychotherapynetworker.org/magazine/article/36/burnout-reconsidered)

Om utbrändhet

Förekomsten av utbrändhet bland individer som arbetar inom människovårdande yrken ökar globalt. När en organisation fungerar suboptimalt uppstår ofta ett ”blame-game” där ledning och arbetstagare pekar på varandra och där båda grupper pekar på  brister i det övergripande systemet (brist på resurser etc.), utan att en förändring kommer till stånd.

Två klassiska experiment från djurpsykologins värld illustrerar centrala mekanismer bakom fenomenet utbrändhet.

Resultaten ur det första experimentet publicerades 1958 i Scientific American. Forskaren bakom studien var Joseph Brady. I experimentet spändes två rhesusapor fast två stolar och fick sedan smärtsamma elektriska stötar med ett intervall på 20 sekunder. Den ena apan kunde avvärja stöten för både sig själv och den andra apan genom att trycka på en spak. Den andra apan kunde inte påverka förekomsten av stötar. Datan indikerade att apan som kunde avstyra stöten visade på högre stressrelaterade symptom (magsår). Dessa resultat kunde emellertid inte replikeras i efterföljande studier på apor och andra djur. Flera hundra replikationer av exprimentet visade istället att djuret som inte kunde påverka förekomsten av stötar visade på större grad av stress. En massiv studie från 60-talets Storbrittanien visade på ett generellt samband mellan grad av kontroll och frånvaro av stress hos arbetstagare.

Implikationen av dessa fynd är att det inte nödvändigtvis är arbetsbelastningen som sådan som leder till stress och utbrändhet utan snarare samspelet mellan belastning och arbetstagarens upplevda kontroll över arbetssituationen. Idag är det emellertid trendigt att uppmuntra till strategier hos individen för att minska stress och utbrändhet (mindfulness, promenader, träning, självhävdande beteende o.s.v.). Sådana ”strategier” kan i förlängningen implicera att individen själv inte i tillräckligt hög grad kunnat hantera stressen på arbetsplatsen, om stressen fortfarande finns där över tid. Resultatet är en så kallad dubbelbindning. Individen lastas alltså för att inte i tillräckligt hög grad kunnat kontrollera den frånvaro av kontroll som individen i initialt inte kunnat påverka.

Det andra klassiska djurexperimentet utfördes av psykologen Martin Seligman, 1967. I experimentet försattes hundar i en situation där de inte hade möjlighet att påverka förekomsten av smärtsamma stimuli. Efter hand uppstod ett tillstånd som Seligman kom att kalla för ”inlärd hjälplöshet”. Hundarna gav till sist upp försöken att fly eller undkomma smärtan. Istället rörde sig inte hundarna utan förblev passiva trots smärtan. För att lyftas ur det hjälplösa tillståndet behövde hundarna få hjälp att ånyo ”träna upp” förmågan att ta sig ur situationen, när de fick möjligheten att fly situationen.

Experimentet pekar på något allmängiltigt också hos människor, d.v.s. att långvarig stress kan medföra passivitet och behov för stöd och hjälp utifrån för att hantera eller ta sig ur den destruktiva situationen.

(Källa: https://www.psychotherapynetworker.org/magazine/article/36/burnout-reconsidered)

En kort guide för hur du kritiskt kan granska forskningsfynd

Man kan observera hur forskningsfynd ofta används för att argumentera för en viss ståndpunkt i debatter. Formuleringarna brukar då låta typ som ”forskning visar att” eller ”vi måste ta hänsyn till vad forskningen säger om X”. Som åskådare kan man lätt förledas här, i och med att detta förmedlar ett anspråk på sanning, och att argumentet därmed ”sätter punkt” för debatten. Speciellt observant bör man vara om en individ helt och hållet anser sig ”inneha” sanningen med stort S. Forskning handlar inte om att hitta en slutgiltig sanning med stort S, utan snarare om att formulera hypoteser som sedan kan stödjas eller avfärdas, beroende på hur hypotesen förhåller sig till den data man samlat in. Här kan det vara viktigt med en kritisk hållning för att djupare tränga in i argumentationen och för att värdera generaliserbarheten av resultaten. Här kommer en kort lista över några hållpunkter för hur man kritiskt kan granska forskningsfynd:

  1. Hur många studier refererar man till? Enskilda studier kan generera spännande resultat men för att belägga ”tyngden” i dessa bör studien replikeras, d.v.s. upprepas av helst ett annat oberoende forskningsteam.
  2. Hur stort är underlaget för resultaten? Större antal deltagare i en studie ger ökad så kallad statistisk ”power”, d.v.s. styrkefunktionen i resultatet. Styrkefunktionen säger något om hur säker man kan vara på att en viss hypotes kan förkastas eller bekräftas.
  3. Vilket underlag finns för jämförelser i studien? T.ex. kan studier på psykoterapi ofta jämföras med deltagare på ”väntelista” eller individer som inte erhåller behandling alls, vilket inte nödvändigtvis indikerar att just den specifika metoden i studien genererat resultatet.
  4. Vem/vilka står bakom studien? Inom forskningsvärlden har man med åren blivit mer och mer uppmärksam på så kallad bias- och ”allegiance”-effekter, d.v.s. att resultat tolkas eller till och med omformas för att passa författarens förväntningar.
  5. Försöker författaren förklara vilken den ”aktiva ingrediensen” är, bakom resultatet? Flera faktorer, bl.a. placebo kan påverka studieresultat. Om forskaren kan belägga ett så kallat kausalt samband (direkt orsakssamband) i fynden kan detta vara särskilt intressant, jämfört med effekten tillskrivs en okänd variabel.

Hur utvärdera effekten vid behandling för missbruk?

När det gäller behandling för psykiatriska problem är målsättningen inte nödvändigtvis total frånvaro av t.ex. ångest eller depression. Själva terapin i sig själv kan också ge upphov till förstärkta symptom, som en del av behandlingen (t.ex. vid exponeringsterapi vid ångestsyndrom). När det gäller missbruksbehandling, å andra sidan, har många bilden av att totalvhåll från droger eller alkohol är det enda giltiga ”kvittot” på att behandlingen varit vällyckad. Är detta en något rigid syn på huruvida behandlingen varit effektiv eller ej? Här kommer några alternativa tolkningar kring vad en effektiv missbruksbehandling kan leda till:

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Om likheterna mellan missbruk/beroende och kroniska hälsoproblem

Både missbruk/beroende och andra ”livsstilssjukdomar” som diabetes och högt blodtryck  kan beskrivas som sammansatta tillstånd där både sociala, psykologiska och biologiska faktorer samverkar, d.v.s. en enskild ”sårbarhetsfaktor” (t.ex. genetisk predisponering) kan sällan sägas direkt utlösa problembeteendet. Tillstånden är inte sällan kroniska. Vilka andra likheter finns mellan dessa tillstånd?

När det gäller astma, diabetes och högt blodtryck finns ofta en låg grad av ”compliance” i behandlingen (d.v.s. i vilken grad ordination och råd om livsstilsförändringar följs av patienten). Compliance kan då vara så lagt som 30% för individer som tar insulin eller har behov för livsstilsförändringar kopplat till diabetes. Ungefär det samma förhållandet gäller för individer med högt blodtryck. Compliance kan vara låg även om detta riskerar att medföra svår somatisk svikt, t.ex. infarkt, amputation eller död. Även ”återfall” i gamla livsstilsmönster är vanligt bland dessa patienter (cirka 30% bland individer med diabetes, eller 50-80% för individer med högt blodtryck eller astma). Faktorer som korrelerar med  låg compliance är psykiatriska tillstånd, låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd – d.v.s. faktorer som ofta korrelerar med missbruk och beroende.

Kanske bör vi ha ett bredare perspektiv på missbruk och beroende som varianter av ”livsstilssjukdomar” som skapar starka, ingrodda mönster. Varför är det så svårt att bryta sådana mönster? Läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2017/01/30/beroende-som-en-sa-kallad-disorder-attractor/

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)