PTSD, C-PTSD, anknytningsteori och psykoterapi

Hur kan anknytningsteori ”assistera” psykoterapi vid posttraumatiskt stressyndrom? Du kan läsa mer om grundläggande anknytningsteori här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/02/26/om-anknytningen-mellan-modrar-med-missbruksproblemtik-och-deras-barn-i/

En grundtanke inom anknytningsteori är att det är den dyadiska (dyad = ”tvåsamhet”) kontakten mellan förälder och barn lägger grunden för förmågan till affektreglering, d.v.s. möjligheten att styra känslor. Här kan det handla om reglering av både ångest och rädsla men också positiv affekt, som kärlek och bekräftelse. När ett litet barn vaknar upp om natten på grund av en mardröm, börjar det skrika högre och högre tills att föräldern kommer inspringandes – själv med en känsla av anspänning i kroppen – men i lägre grad. Förälderns lugna röst och varma beröring lugnar barnet, som kan sluta gråta, samtidigt som pulsen går ned, stresshormon slutar utsöndras, och både förälder och barn kan falla till ro. Här lugnas alltså dyaden förälder-barn ned ömsesidigt och till sist kan barnet somna igen. Dyaden går över tid styrkt ur den här typen av upplevelser, d.v.s. ur erfarenheter av att hantera och mästra negativ affekt (samt i andra situationer – positiv affekt).

Individer med komplex PTSD upplever ofta svårigheter att knyta an i nära relationer, t.ex. på grund av rädslan för avvisning, skam eller upplevelser av att tidigare inte ha blivit bemötta med förståelse. Här är terapeutens uppgift att försöka skapa just en dyad, d.v.s. en anknytning, och motverka att patienten i ensamhet lider sig igenom eller fortsätter skärma av sig från sina traumatiska upplevelser/eller stimuli som påminner om dem. Dessa individer har inte sällan blivit bemötta med förakt, avvisning och/eller otillgänglighet i situationer där de upplevt behov för stöd och anknytning. I vissa fall är det just föräldern som utövat handlingar som lett till trauma hos barnet, t.ex. fysiskt våld. Här uppstår en komplicerad och svårbearbetad upplevelse hos barnet där föräldern både ses på som en anktnytningsperson men samtidigt är skrämmande för barnet. När barn har upplevt ett sådant mönster uppstår vad som kategoriseras som en desorganiserad anknytning.

En välfungerande anknytning tillåter barnet att utforska världen, med en vetskap om att hen när som helst kan ta sig tillbaka till den ”trygga basen” för att ”tanka på” mer närhet. I psykoterapi vid PTSD är det terapeutens uppgift att skapa en trygg atmosfär som sedan tillåter patienten att utforska sina tidigare traumatiska minnen. Det är inte nödvändigtvis viktigast att bearbeta specifika detaljer ur dessa minnen. Snarare är det processen av att nå en position av trygg och valfrihet att göra det vid behov, som blir viktig. För att nå en sådan position behöver terapeuten både leda terapin (sätta ramar och vara ”stronger and wiser”) men samtidigt vara följsam (sensitivt avläsa patientens känslolägen). Terapeuten är också en rollmodell som kan hjälpa pateinten att ”modellera” empati, bekräftelse, affektregulering, emotionellt engagemang och ”villighet”.

Komplex PTSD kan medföra symptom på hyperarousal eller hypoton arousal, d.v.s. ångest och anspändhet kontra ”bedövning”, paralys, ”avdomning”. När patienten och terapeuten knutit an i en dyad kan ett så kallat ”core state” istället etableras, d.v.s. en känsla av trygghet, klarhet (”clarity”), öppenhet, flexibilitet, ”i flow” och (själv)medkänsla. När patienten når detta tillstånd upplevs det ofta som om att ”detta är jag – mig – som jag är i grund och botten”, d.v.s. något som individen förlorat på vägen eller aldrig tidigare upplevt. Psykoterapiforskaren Peter Fonagy beskriver detta ”state” som mentalisering (läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/14/mentalisering-alexitymi-och-drogmissbruk/).

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Annonser

Ännu mer om psykoterapi vid PTSD/C-PTSD

I det föregående inlägget beskrevs hur exponeringsterapi i form av prolonged exposure (PE) gestaltar sig. Jag tänkte här gå vidare med att börja beskriva några alternativa terapiformer, som också har som syfte att bearbeta tidigare trauman.

Grundantagandet bakom PE är att exponeringen över tid medför en så kallad utsläckning av en ångestrespons. En annan hypotes är att själva den beskrivande exponeringen medför en konstruktion av en mer helhetlig och sammanhängande ”livsberättelse”, som i sin tur medför minskat psykiskt lidande. Att konstruera en livsberättelse är något som är centralt i de flesta terapier och fungerar som en generellt verksam mekanism inom psykoterapi. Forskning indikerar att ju mer osammanhängande, fragmenterad och språkligt obearbetad en traumatisk upplevelse är, desto starkare symptomatologi. Att skapa en mer helhetlig livsberättelse innebär minskat undvikande och mer acceptans inför teman/upplevelser som ger upphov til psykisk smärta. Du kan läsa mer om det så kallade narrativa perspektivet på psykoterapi här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/09/29/mer-om-det-narrativa-perspektivet-psykoterapi-vid-missbruk/

PE är som nämnts en krävande terapiform som ofta föranleder drop-outs ur behandlingen (upp emot 1/3 visar en stor studie). Deltagare som genomgår PE är inte heller ”garanterade” symptomfrihet, och vissa har fortfarande PTSD-diagnos, även efter behandling. PE kan bli en allt för krävande terapimetod för individer som andra psykiatriska tillstånd (t.ex. depression) vid sidan av PTSD, något som inte är ovanligt.

I det kommande blogginlägget kommer jag beskriva hur anknytningsteori kan komplettera traumaterapier på flera viktiga sätt. Troligen kan detta också leda till minskad risk för drop-out och därigenom ökad effekt av behandlingen.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Om ”prolonged exposure”

Som nämnts tidigare på bloggen är förekomsten av traumatiska upplevelser hög bland individer med beroendeproblematik. Från cirka en tredjedel till något över hälften av dessa individer har upplevt fysiska och /eller sexuella övergrepp under barndomen. Själva livsstilen som beroende medför risker i form av t.ex. kriminalitet och våld, som i sin tur kan generera svåra upplevelser.

Prolonged exposure (PE) är en specifik terarapiform som syftar till att ångest relaterat till traumatiska upplevelser. PE är en form av kognitiv beteendeterapi. Inom PE får individen stöd i att upprepat bearbeta minnen av traumatiska upplevelser genom att bl.a. visualisera/använda fantasi för att exponera sig för dessa. Patienten uppmuntras minnas och beskriva så många detaljer som möjligt, t.ex. olika specifika sinnesintryck. Exponeringen kan pågå så länge som upp till en timme. Graden av obehag skattas hela tiden av patienten, för att undgå allt för stark/för svag grad av exponering. Individen får också hemuppgiften att på eget initiativ exponera sig för stimuli som får patienten att associera till de tidigare upplevelserna. På sikt blir individen allt mindre begränsad av sin ångest då denna efter hand avklingar som konsekvens av exponeringen. Individen instrueras att ”undvika undvikandet” (så kallad responsprevention), d.v.s. att bryta de undvikandebeteenden som individen ofta utvecklat för att undgå stimuli ur vardagen som påminner om traumat. Inte sällan har undvikandestrategierna utvecklats under många år (för vissa övergår detta i starka tvång), och kan ta tid att bryta dessa mönster (här kan Mowrers tvåfaktor-teori förklara varför dessa mönster bli så starka, se föregående blogginlägg).

Eftersom PE är en krävande terapiform får individen hjälp av terapeuten som använder medveten närvaro/mindfulness (d.v.s. att av och till stanna upp och t.ex. beskriva omgivningen i detaljer, t.ex. sinnesintryck, andas långsamt o.s.v.) och lugnande /normaliserande dialog (som patienten sedan kan ”internalisera”) som stödjande tekniker. Terapeuten påminner patienten om att hen är på ett tryggt ställe, inte är ensam och gör ett viktigt ”inre arbete” som efter hand kommer göra det lättare för patienten.

Mekanismen bakom PE består i att ångesten aktiveras av exponeringen, ökar, når ett klimax och sedan klingar av, i takt med att individen får en kognitivt-emotionell insikt i att ångesten inte föranleder ett verkligt hot. Här bryts således betingningen mellan ett betingat stimuli och en betingad respons, d.v.s. det betingade stimulit paras allt mer med en obetingad respons. Den betingade ångestresponsen utsläcks således efter hand.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Om komplex PTSD

Posttraumatiskt stressyndrom kategorieras i diagnosmanualen DSM IV som ett ångestsyndrom relaterat till livshotande upplevelser, t.ex. av krig, olyckor, våldtäkt, misshandel eller naturkatastrofer. Symptom på PTSD inbegriper 1) ofrivilliga återupplevelser av traumat (flashbacks eller mardrömmar), 2) undvikande av stimuli som påminner om traumat, 3) så kallad hypervigilans, d.v.s. ångestfull anspändhet, svårigheter att slappna av, sömnstörningar, ”lättskrämdhet” och humörssvängningar.

Flera teoretiker hävdar att nuvarande sätt att kategorisera PTSD inte är fullständigt. På senare år har en ny kategori – komplex PTSD (C-PTSD) presenterats som ett alternativ eller komplement. C-PTSD kan möjligen introdueras i nästa ICD-manual som lanseras 2018.

C-PTSD är en bredare diagnos än PTSD och inluderar också följande symptom:

  • svårigheter att reglera starka affekter
  • dissociation (en psykologsk försvarsmekanism som innebär avskärmning)
  • oförklarade kroppsliga symptom, t.ex. nervsmärtor
  • negativ självbild

C-PTSD kan uppkomma som konsekvens av så kallade relationstrauman, d.v.s. omfattande omsorgssvikt under uppväxten, emotionellt/fysiskt våld och sexuella övergrepp. Forskning indikerar att traditionell exponeringsterapi för PTSD inte är tillräckligt för individer med C-PTSD (mer om detta i kommande blogginlägg).

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Att skapa distinktioner – en gemensam nämnare inom psykoterapi

Oavsett vilken specifik metod terapeuten använder baserar sig psykoterapi på språket som kommunikationskanal. Kommunikationen sker på två nivåer, där den icke-verbala nivån är minst lika viktig som den direkt verbala. Av och till kan också det kroppsliga- och verbala språket förmedla motsatta eller motstridiga budskap, vilket kan skapa en viss förvirring eller ”spänning” i kommunikationen som helhet. Kroppsspråket kan ofta säga mer om individen än vad individen själv är medveten om, och kanske också mer än vad hen önskar kommunicera. Patientens kommunikationsform (kropps- och verbalt språk och graden av kongrunens däremellan) har något att förmedla om just vem denna individ är. Terapeuten bör vara uppmärksam på den icke-verbala, emotionella kommunikationen, inte minst för att undgå att helt ”slukas upp” av den och eventuellt missa det patienten faktiskt uttrycker i ord.

I kommunikationen mellan terapeut och patient sker ofta en inledande problemformulering, d.v.s. oavsett metod försöker man ringa in vad som kan vara teman att tala om i terapin. Exempelvis kan detta vara alkoholmissbruk, självkänsla, problem i nära relationer o.s.v. Ofta, men inte alltid, har individen som söker terapi tydliga formuleringar om vad det är som inte fungerar. Denna del av terapin kan vara kritisk för terapin som helhet och hur de första samtalen utvecklar sig kan ibland vara tongivande för arbetet som kommer.

I språket finns en struktur där ord (eller icke-verbalt uttryck) är knutna till föreställningar, och vilken föreställning ordet är knutet till är i individ- och samhällsspecifikt. Dessa ord eller uttryck existerar i vårt medvetande i en struktur där det inte finns en ”direkt”, given koppling mellan ord och föreställning, utan subjektivt/kulturellt betingade definitioner av dem. Exempelvis kan uttrycket ”skolgymnastik” ge väldigt olika associationer för olika individer. Samtidigt råder en generell konsensus kring betydelsen av olika ord och gester. Vidare definierar vi ord och uttryck utifrån vad de inte avser, d.v.s. ord och uttryck kan definieras på grund av dess skillnad gentemot andra uttryck. Här uppstår distinktioner i språket, d.v.s. att olika ord tillåter oss att separera ut vad vi avser från vad vi inte avser. Just själva mekanismen av att skapa distinktioner fungerar som en generell, språklig funktion inom psykoterapi.

När individen söker att formulera vad det är som gör hen t.ex. deprimerad, kan detta vara väldigt individuellt. Vissa individer känner en tomhet (d.v.s. frånvaro av inre ”liv”), med andra besväras av tungsinne (frånvaro av glädje) eller hopplöshet (frånvaro av ”mening”). Begrepp som dessa indikerar också att patienten tidigare upplevt just inre liv, glädje och mening, (man kan inte, ”inte” uppleva något man aldrig upplevt) men att hen av olika orsaker inte kan fokusera på dem. Terapeutens roll handlar här om att skapa dialog kring vad specifikt patienten önskar för sig själv och framtiden, d.v.s. att gå från en problem- till en lösningkontext. När terapeuten väl har hjälpt individen att skapa dessa distinktioner kan alltså ett ”mål” formuleras och också möjligheten att gradera i vilken grad individen närmar sig detta under terapins gång. Det blir då i dialogen som ”skillnaden som utgör skillnaden” kan träda fram, när individen i terapi kontrasterar sitt tidigare tillstånd med sitt nuvarande.

(Källa: http://potentialnotpathology.com/2017/09/05/creating-distinctions-in-psychotherapy/)

Psykoterapi som en relationell upplevelse

Som psykolog föreställer jag mig att de patienter jag möter är intresserade av förändring baserat på upplevelser i terapin, som i sin tur bidrar till att bryta rigida mönster. Jag tänker i mindre grad patienten behöver informeras, utbildas eller korrigeras i sina uppfattningar, även om detta ju naturligvis kan vara del av en psykoterapeutisk process.

Forskaren och psykologen Peter Fonagy (bl.a. en förgrundsgestalt inom mentaliseringsbaserad terapi, MBT) menar att psykoterapi är en ”mänsklig upplevelse”, d.v.s. något som i i grund och botten vilar på en individs möte med en annan, oavsett terapeutisk inriktning hos terapeuten. Fonagy menar att tillit är en grundläggande komponent som byggs upp under terapin. Tilliten är också det som också stimulerar till social nyinlärning hos patienten. Hos individer med personlighetsstörning, som frekvent förekommer inom missbruksvården, kan det ofta finnas en kronisk brist på tillit i nära relationer, varför de ofta är svåra att nå för behandlaren. Kommunikation är det som driver processen inom psykoterapi, och det som efter hand kan bygga upp tilliten över tid. Tillit i detta sammanhanget handlar om att våga visa sårbarhet, ”sänka guarden” och ”tro på” att det den andre förmedlar är sant och relevant. Trygg anknytning innebär här att individen kan klara att lära av andra i en allt mer komplex samtid präglad av ständig förändring.

Om patienten fäster tillit till att det som terapeuten säger är sant och viktig för individen kan detta också innebära att hen öppnar sig allt mer inom terapin. I kommunikationen från terapeutens sida blir det därför viktig i att signalera att patientens ”särart” uppfattas, speglas och respekteras – d.v.s. att patienten ”blir mentaliserad” som en separat, ”egen” individ. Att bygga upp en allt starkare tillit i terapin kan betyda att kommunikationen från pateinten förändras, där hen lättare kan öppna sig på ett balanserat sätt, via att både lyssna och tala. Terapeuten behöver också vara trygg (”stronger and wiser”) och väl ”inkörd” in just sin terapeutiska metod för att sedan kunna använda denna ”teoretiska trygghet” för att bygga en tillitsfull stämning. Terapeutens specifika teori fungerar också som något som styr patientens uppmärksamhet och här uppstår en kommunikationskanal.

När patienten mot slutet av en vällyckad terapi klarar hen, tack vare en starkare så kallad epistemisk tillit, att vara mer öppen mot omvärlden. Individen kan då klara att relatera till andra på ett mer ”mentaliserande” sätt, vilket i sin tur medför ytterligare effekt av terapin bortom terapirummet.

Fonagy är till sist kritisk till dagens psykiatriska diagnostik där kopplingen mellan diagnostisk kategori och individanpassad behandling sällan är tydlig. Fonagy menar att psykologisk behandling behöver skräddarsys mer efter individens unika symptombild.

(Källa: http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=493084&a=2)

Kroppen – ett ofta förbisett tema i psykoterapi

Vilken roll kan temat kroppen spela i psykoterapi? Här kommer en kort uppsummering av några intressanta poänger ur norska psykologtidskriften (vol. 54, nr.6, 2017).

Inom psykoterapi generellt har det funnits en naturligt fokus på det verbala språket, medan kroppsliga aspekter underprioriterats. I vår västliga kultur finns ett arv baserat på filosofen Descartes dualism mellan kropp och själ (en rationalism som senare banade väg för upplysningen), som möjligen kan förklara varför tonvikt fästs på just förnuft, tanke och verbalt språk. En allt för stark uppdelning mellan kropp och själ kan emellertid begränsa förståelsen inför människan som helhet, inte minst när det gäller ”moderna” diagnoser som utmattningsdepression, sömnstörningar eller stressyndrom.

I vår kultur ”används” ofta kroppen för att förstärka självkänslan, t.ex. genom att omforma eller kontrollera kroppen via allt från träning, kost till platikkirurgi. Att använda kroppen som ett medel för emotionell självreglering kan också förekomma genom t.ex. självskadebeteenden, anorexia eller bullemi. Problem kan uppstå då kroppen ofta är allt för ”skör” för att kunna hantera sådana symptom på psykiskt lidande.

Inom traditionell samtalsterapi finns vidare en risk att det verbala språket används som ett ”undvikandebeteende”, d.v.s. att patienten t.ex. intellektualiserar, pratar om för terapin oviktiga teman och på det viset håller smärtsamma teman, terapeuten och förändringsprocessen på avstånd. Här kan terapin tjäna på att i högre grad analysera kroppsliga aspekter, d.v.s. den icke-verbala kommunikationen. Andra individer har ingen självklar tillgång till det verbala språket och behöver hjälp med att sätta ord på vilka känslor som ”rör sig” i kroppen. Psykoterapi kan hjälpa individen att få mer distans till sådana kroppsliga fenomen för att sedan kunna rikta sig mer ut mot världen och andra människor. I det läget kan kroppen ”användas” för att uppnå något engagerande och meningsfullt.

Individer med tyngre missbruk kan ofta gestalta hur kroppens basala behov (kost, sömn, aktivitet o.s.v.) kommer i skymundan på grund av drogen i fråga. Personal inom missbruksvården har ett ansvar att försöka förmedla vikten av en mer respektfull hållning gentemot kroppen.