Att skapa distinktioner – en gemensam nämnare inom psykoterapi

Oavsett vilken specifik metod terapeuten använder baserar sig psykoterapi på språket som kommunikationskanal. Kommunikationen sker på två nivåer, där den icke-verbala nivån är minst lika viktig som den direkt verbala. Av och till kan också det kroppsliga- och verbala språket förmedla motsatta eller motstridiga budskap, vilket kan skapa en viss förvirring eller ”spänning” i kommunikationen som helhet. Kroppsspråket kan ofta säga mer om individen än vad individen själv är medveten om, och kanske också mer än vad hen önskar kommunicera. Patientens kommunikationsform (kropps- och verbalt språk och graden av kongrunens däremellan) har något att förmedla om just vem denna individ är. Terapeuten bör vara uppmärksam på den icke-verbala, emotionella kommunikationen, inte minst för att undgå att helt ”slukas upp” av den och eventuellt missa det patienten faktiskt uttrycker i ord.

I kommunikationen mellan terapeut och patient sker ofta en inledande problemformulering, d.v.s. oavsett metod försöker man ringa in vad som kan vara teman att tala om i terapin. Exempelvis kan detta vara alkoholmissbruk, självkänsla, problem i nära relationer o.s.v. Ofta, men inte alltid, har individen som söker terapi tydliga formuleringar om vad det är som inte fungerar. Denna del av terapin kan vara kritisk för terapin som helhet och hur de första samtalen utvecklar sig kan ibland vara tongivande för arbetet som kommer.

I språket finns en struktur där ord (eller icke-verbalt uttryck) är knutna till föreställningar, och vilken föreställning ordet är knutet till är i individ- och samhällsspecifikt. Dessa ord eller uttryck existerar i vårt medvetande i en struktur där det inte finns en ”direkt”, given koppling mellan ord och föreställning, utan subjektivt/kulturellt betingade definitioner av dem. Exempelvis kan uttrycket ”skolgymnastik” ge väldigt olika associationer för olika individer. Samtidigt råder en generell konsensus kring betydelsen av olika ord och gester. Vidare definierar vi ord och uttryck utifrån vad de inte avser, d.v.s. ord och uttryck kan definieras på grund av dess skillnad gentemot andra uttryck. Här uppstår distinktioner i språket, d.v.s. att olika ord tillåter oss att separera ut vad vi avser från vad vi inte avser. Just själva mekanismen av att skapa distinktioner fungerar som en generell, språklig funktion inom psykoterapi.

När individen söker att formulera vad det är som gör hen t.ex. deprimerad, kan detta vara väldigt individuellt. Vissa individer känner en tomhet (d.v.s. frånvaro av inre ”liv”), med andra besväras av tungsinne (frånvaro av glädje) eller hopplöshet (frånvaro av ”mening”). Begrepp som dessa indikerar också att patienten tidigare upplevt just inre liv, glädje och mening, (man kan inte, ”inte” uppleva något man aldrig upplevt) men att hen av olika orsaker inte kan fokusera på dem. Terapeutens roll handlar här om att skapa dialog kring vad specifikt patienten önskar för sig själv och framtiden, d.v.s. att gå från en problem- till en lösningkontext. När terapeuten väl har hjälpt individen att skapa dessa distinktioner kan alltså ett ”mål” formuleras och också möjligheten att gradera i vilken grad individen närmar sig detta under terapins gång. Det blir då i dialogen som ”skillnaden som utgör skillnaden” kan träda fram, när individen i terapi kontrasterar sitt tidigare tillstånd med sitt nuvarande.

(Källa: http://potentialnotpathology.com/2017/09/05/creating-distinctions-in-psychotherapy/)

Annonser

Psykoterapi som en relationell upplevelse

Som psykolog föreställer jag mig att de patienter jag möter är intresserade av förändring baserat på upplevelser i terapin, som i sin tur bidrar till att bryta rigida mönster. Jag tänker i mindre grad patienten behöver informeras, utbildas eller korrigeras i sina uppfattningar, även om detta ju naturligvis kan vara del av en psykoterapeutisk process.

Forskaren och psykologen Peter Fonagy (bl.a. en förgrundsgestalt inom mentaliseringsbaserad terapi, MBT) menar att psykoterapi är en ”mänsklig upplevelse”, d.v.s. något som i i grund och botten vilar på en individs möte med en annan, oavsett terapeutisk inriktning hos terapeuten. Fonagy menar att tillit är en grundläggande komponent som byggs upp under terapin. Tilliten är också det som också stimulerar till social nyinlärning hos patienten. Hos individer med personlighetsstörning, som frekvent förekommer inom missbruksvården, kan det ofta finnas en kronisk brist på tillit i nära relationer, varför de ofta är svåra att nå för behandlaren. Kommunikation är det som driver processen inom psykoterapi, och det som efter hand kan bygga upp tilliten över tid. Tillit i detta sammanhanget handlar om att våga visa sårbarhet, ”sänka guarden” och ”tro på” att det den andre förmedlar är sant och relevant. Trygg anknytning innebär här att individen kan klara att lära av andra i en allt mer komplex samtid präglad av ständig förändring.

Om patienten fäster tillit till att det som terapeuten säger är sant och viktig för individen kan detta också innebära att hen öppnar sig allt mer inom terapin. I kommunikationen från terapeutens sida blir det därför viktig i att signalera att patientens ”särart” uppfattas, speglas och respekteras – d.v.s. att patienten ”blir mentaliserad” som en separat, ”egen” individ. Att bygga upp en allt starkare tillit i terapin kan betyda att kommunikationen från pateinten förändras, där hen lättare kan öppna sig på ett balanserat sätt, via att både lyssna och tala. Terapeuten behöver också vara trygg (”stronger and wiser”) och väl ”inkörd” in just sin terapeutiska metod för att sedan kunna använda denna ”teoretiska trygghet” för att bygga en tillitsfull stämning. Terapeutens specifika teori fungerar också som något som styr patientens uppmärksamhet och här uppstår en kommunikationskanal.

När patienten mot slutet av en vällyckad terapi klarar hen, tack vare en starkare så kallad epistemisk tillit, att vara mer öppen mot omvärlden. Individen kan då klara att relatera till andra på ett mer ”mentaliserande” sätt, vilket i sin tur medför ytterligare effekt av terapin bortom terapirummet.

Fonagy är till sist kritisk till dagens psykiatriska diagnostik där kopplingen mellan diagnostisk kategori och individanpassad behandling sällan är tydlig. Fonagy menar att psykologisk behandling behöver skräddarsys mer efter individens unika symptombild.

(Källa: http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=493084&a=2)

Kroppen – ett ofta förbisett tema i psykoterapi

Vilken roll kan temat kroppen spela i psykoterapi? Här kommer en kort uppsummering av några intressanta poänger ur norska psykologtidskriften (vol. 54, nr.6, 2017).

Inom psykoterapi generellt har det funnits en naturligt fokus på det verbala språket, medan kroppsliga aspekter underprioriterats. I vår västliga kultur finns ett arv baserat på filosofen Descartes dualism mellan kropp och själ (en rationalism som senare banade väg för upplysningen), som möjligen kan förklara varför tonvikt fästs på just förnuft, tanke och verbalt språk. En allt för stark uppdelning mellan kropp och själ kan emellertid begränsa förståelsen inför människan som helhet, inte minst när det gäller ”moderna” diagnoser som utmattningsdepression, sömnstörningar eller stressyndrom.

I vår kultur ”används” ofta kroppen för att förstärka självkänslan, t.ex. genom att omforma eller kontrollera kroppen via allt från träning, kost till platikkirurgi. Att använda kroppen som ett medel för emotionell självreglering kan också förekomma genom t.ex. självskadebeteenden, anorexia eller bullemi. Problem kan uppstå då kroppen ofta är allt för ”skör” för att kunna hantera sådana symptom på psykiskt lidande.

Inom traditionell samtalsterapi finns vidare en risk att det verbala språket används som ett ”undvikandebeteende”, d.v.s. att patienten t.ex. intellektualiserar, pratar om för terapin oviktiga teman och på det viset håller smärtsamma teman, terapeuten och förändringsprocessen på avstånd. Här kan terapin tjäna på att i högre grad analysera kroppsliga aspekter, d.v.s. den icke-verbala kommunikationen. Andra individer har ingen självklar tillgång till det verbala språket och behöver hjälp med att sätta ord på vilka känslor som ”rör sig” i kroppen. Psykoterapi kan hjälpa individen att få mer distans till sådana kroppsliga fenomen för att sedan kunna rikta sig mer ut mot världen och andra människor. I det läget kan kroppen ”användas” för att uppnå något engagerande och meningsfullt.

Individer med tyngre missbruk kan ofta gestalta hur kroppens basala behov (kost, sömn, aktivitet o.s.v.) kommer i skymundan på grund av drogen i fråga. Personal inom missbruksvården har ett ansvar att försöka förmedla vikten av en mer respektfull hållning gentemot kroppen.

Kan vem som helst bli terapeut?

Här kommer ännu ett inlägg på temat psykoterapiforskning. Jag har berört detta många gånger tidigare och du kan läsa mer, om du vill, under kategorin ”Psykologisk behandling”. Vad som gör detta tema speciellt intressant är att vi i dagsläget inte riktigt vet exakt VAD som ger psykoterapin dess effekt. Jag refererar i detta inlägg till en intervju från 2012 med forskaren Bruce Wampold.

Wampold menar att det står klart att effekten av psykologisk behandling till stor grad vilar på relationen mellan patient och behandlare. Emellertid är det inte så att enbart relationen är tillräcklig för att bidra med effekt – även metod och målsättning behöver ”interagera” med relationsfaktorn. Vilken metod detta handlar om spelar mindre roll, givet att metoden är respektfullt formulerad, trovärdig och relevant för både patient och behandlare. Även sammanhanget i vilket metoden ges i har effekt för utfallet. Detta kan handla om aspekter som om hur långvarig terapin är (om antalet sessioner är satt på förhand), i vilken grad behandlaren är genuint nyfiken och motiverad för sitt arbete, lokaler, stressnivå på mottagningen o.s.v. Om patienten redan innan behandlingen startar har en sviktande tillit till ”systemet” kan detta få negativ verkan på behandlingen som helhet.

Vidare verkar det som om olika patienter passar i olika hög grad olika metoder. Det viktiga här handlar om patientes förväntningar på en eventuell effekt, d.v.s. en form av placebo. Det är välkänt att många ”droppar ur” (cirka 50%) psykologisk behandling och detta kan handla om att metoden inte helt appelerar till individen.

Olika terapeuter passar också olika bra för jobbet som terapeut. Här menar Wampold att vissa individer helt enkelt har bättre förutsättningar för att fungera som terapeuter och att det kan vara svårt att ”utbilda” förmågor som empati, intresse och engagemang.

Terapeuter är ofta allt för metodfokuserade menar Wampold. Detta kan handla om ett slags bakomliggande medicinskt perspektiv på behandling där man ser på terapin som ett ”piller” som ges patienten. Undersökningar visar vidare att patienter själva värdesätter faktorer som tillit, förståelse och engagemang framför metod.

Wampold är kritisk till den trenden kring klientstyrning som sveper över psykoterapifältet. Enligt Wampold bör terapeuten erbjuda lösningar utifrån en expertposition, med kunskaper kring psykiskt lidande och metoder, även om detta ju givetvis sker i samarbete med patienten i praktiken.

Psykoterapiforskningen verkar indikera att terapeuter som ständigt försöker förbättra sig får bättre resultat än övriga terapeuter. Här handlar det om att försöka lära av misstag och vara intresserad i den feedback som patienten ger explicit och implicit. En sex veckors introduktionskurs i en viss metod är alltså långt från tillräckligt för att säkerställa effekt i sig självt.

(Källa: http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=163490&a=3)

Styrkan i den terapeutiska alliansen predicerar graden av alkoholmissbruk mellan sessioner

Styrkan i den terapeutiska alliansen är som bekant en av de viktigaste faktorerna relaterat till effekten av psykologisk behandling. I en amerikansk studie från 2016 undersöker man hur den terapeutiska alliansen (så som patienten uppfattar den) relaterar till graden av alkoholmissbruk (antal ”drinking days”) mellan sessioner. Antal deltagare i studien var 63 och dessa erhöll 12 veckors KBT för alkoholberoende. Som en del av terapin skattade deltagarna styrkan i den terapeutiska alliansen efter varje session. I resultaten finner man att starkare allians kunde predicera (förutse) lägre grad av alkoholmissbruk mellan sessioner, även då man kontrollerat för hur alkoholmissbruket sett ut tidigare i behandlingen. Sambandet var emellertid inte lika starkt när det gäller individer som redan före behandlingen drastiskt dragit ner på alkoholkonsumtionen.

Vissa terapeuter klarar ständigt att etablera starka alliansen med sina patienter, medan de flesta av oss ligger på ett genomsnitt, och några också ständigt svagare – oberoende av metod. Vad kan vi lära av de terapeuter som lyckas bäst? Kanske bör psykoterapiforskningen mer styras mot hur terapeuten – snarare än metoden – kan ”evidensbaseras”?

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27548032)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende? (III)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Individer som aktivt försöker att bli rusfria har passerat faserna pre-kontemplation, kontemplation och förberedelse och nått handlingsfasen. Dessa individer har en tydlig bild av vilken förändring de önskar och vet något om vad som kan krävas för att åstadkomma detta. De har fortfarande behov av stöd och hjälp och kan ha med sig tidigare upplevelser av att ha misslyckats med liknande förändringsprocesser. Hur kan vi som arbetar inom missbruksvården bemöta just dessa individer? Här kommer en kort lista med några reflektioner:

  • utforska eventuella återfall eller situationer som utlöser sug (återfallsprevention). Här kan av och till irrationella tolkningar innebära att återfall tolkas som totala nederlag, vilket i sig självt kan öka risken för mer omfångsrikt missbruk. Återfall kan innebära värdefulla lärdomar givet att individen fortsatt håller sig ”aktiv” i sin process. I analyser av återfall eller sug kan det vara speciellt viktigt att rikta fokus mot vilka faktorer som utlöst det, snarare än att i för hög grad uppmärksamma effekterna av återfallet.
  • utveckla en behandlingsplan som ”håller” över tid. Många individer kan uppleva en inledande entusiasm över att bli nyktra, och aktivt förhålla sig till den plan man lagt upp med sin terapeut. Av och till kan den inledande entusiasmen mattas av i takt med att individen stöter på motgångar eller tar återfall. Här handlar det alltså om att formulera en behandlingsplan som ”håller” över tid, d.v.s. att sådana perioder också kan hanteras utifrån planen. Planen behöver vara specifik (t.ex. önskar individen totalabstinens som mål?), implementerbar (hur ska individen nå målet?), engagerande (på en skala från 0-100, hur engagerande är planen?), trovärdig (hur sannolikt är det att planen genomförs?), förebyggande (vilka situationer kan utmana planens genomförbarhet?)
  • uppmärksamma framgång. Individer som kommer vidare i sin process och blir rusfria över längre tid minimerar inte sällan dessa framgångar. Det kan vara viktigt för terapeuten att tydligt ge positiv feedback, men att samtidigt ha i åtanke att många individer i behandling strikt bedömer sitt egenvärde efter prestationer.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende? (II)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Många individer som befinner sig i ett aktivt missbruk eller beroende är har redan upparbetat viss motivation för att ta sig ur den negativa spiralen. Dessa individer befinner sig alltså något längre fram i motivationsprocessen, i fasen kontemplation. För dessa individer kan det dock vara oklart om och hur en eventuell förändringsprocess kan uppstå. Om individen inte haft någon större kontakt med behandlingsapparaten sedan tidigare kan det också finnas ”fördomar” knutna till vad det innebär att gå i behandling. Ett exempel kan vara en svart-vit uppfattning om att det enda alternativet till fortsatt missbruk är totalabstinens, medan detta ofta handlar om långa behandlingsprocesser där olika metoder används vid olika skeden, t.ex. vid återfall.

Här kommer några förslag på relevanta teman att diskutera med just dessa individer, under terapin:

  • utforska individens bakgrund och orsaker bakom missbruket. Här handlar det om att bygga förståelse för den komplexitet som framträder när fokus riktas bort från missbruket som symptom och mot specifika biopsykosociala faktorer. Att få hjälp att sätta ord på varför missbruket (och den psykiska ohälsan) uppstått kan vara helande då detta sätter in processen i ett sammahang. Detta kan i förlängningen dämpa skuld- och skamkänslor.
  • utforska effekterna av missbruket i relation till tid. Det kan vara viktigt att benämna de mekanismer som bidrar till beroendets ofta oerhörda styrka och dragningskraft, d.v.s. en kombination av negativ och positiv förstärkning baserat på individens specifika sårbarhet. Hur upplever individen missbruket två minuter efter drog/alkoholintag, 20 minuter, 2 timmar, 24 timmar, 2 dagar, två veckor, två år, 20 år?
  • planera ett beteendeexperiment tillsammans med patienten. Detta kan handla om att utforska effekterna av t.ex. en månads abstinens, att tacka nej till erbjuden alkohol/droger, att utmana social ångest o.s.v.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)