Styrkan i den terapeutiska alliansen predicerar graden av alkoholmissbruk mellan sessioner

Styrkan i den terapeutiska alliansen är som bekant en av de viktigaste faktorerna relaterat till effekten av psykologisk behandling. I en amerikansk studie från 2016 undersöker man hur den terapeutiska alliansen (så som patienten uppfattar den) relaterar till graden av alkoholmissbruk (antal ”drinking days”) mellan sessioner. Antal deltagare i studien var 63 och dessa erhöll 12 veckors KBT för alkoholberoende. Som en del av terapin skattade deltagarna styrkan i den terapeutiska alliansen efter varje session. I resultaten finner man att starkare allians kunde predicera (förutse) lägre grad av alkoholmissbruk mellan sessioner, även då man kontrollerat för hur alkoholmissbruket sett ut tidigare i behandlingen. Sambandet var emellertid inte lika starkt när det gäller individer som redan före behandlingen drastiskt dragit ner på alkoholkonsumtionen.

Vissa terapeuter klarar ständigt att etablera starka alliansen med sina patienter, medan de flesta av oss ligger på ett genomsnitt, och några också ständigt svagare – oberoende av metod. Vad kan vi lära av de terapeuter som lyckas bäst? Kanske bör psykoterapiforskningen mer styras mot hur terapeuten – snarare än metoden – kan ”evidensbaseras”?

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27548032)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende? (III)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Individer som aktivt försöker att bli rusfria har passerat faserna pre-kontemplation, kontemplation och förberedelse och nått handlingsfasen. Dessa individer har en tydlig bild av vilken förändring de önskar och vet något om vad som kan krävas för att åstadkomma detta. De har fortfarande behov av stöd och hjälp och kan ha med sig tidigare upplevelser av att ha misslyckats med liknande förändringsprocesser. Hur kan vi som arbetar inom missbruksvården bemöta just dessa individer? Här kommer en kort lista med några reflektioner:

  • utforska eventuella återfall eller situationer som utlöser sug (återfallsprevention). Här kan av och till irrationella tolkningar innebära att återfall tolkas som totala nederlag, vilket i sig självt kan öka risken för mer omfångsrikt missbruk. Återfall kan innebära värdefulla lärdomar givet att individen fortsatt håller sig ”aktiv” i sin process. I analyser av återfall eller sug kan det vara speciellt viktigt att rikta fokus mot vilka faktorer som utlöst det, snarare än att i för hög grad uppmärksamma effekterna av återfallet.
  • utveckla en behandlingsplan som ”håller” över tid. Många individer kan uppleva en inledande entusiasm över att bli nyktra, och aktivt förhålla sig till den plan man lagt upp med sin terapeut. Av och till kan den inledande entusiasmen mattas av i takt med att individen stöter på motgångar eller tar återfall. Här handlar det alltså om att formulera en behandlingsplan som ”håller” över tid, d.v.s. att sådana perioder också kan hanteras utifrån planen. Planen behöver vara specifik (t.ex. önskar individen totalabstinens som mål?), implementerbar (hur ska individen nå målet?), engagerande (på en skala från 0-100, hur engagerande är planen?), trovärdig (hur sannolikt är det att planen genomförs?), förebyggande (vilka situationer kan utmana planens genomförbarhet?)
  • uppmärksamma framgång. Individer som kommer vidare i sin process och blir rusfria över längre tid minimerar inte sällan dessa framgångar. Det kan vara viktigt för terapeuten att tydligt ge positiv feedback, men att samtidigt ha i åtanke att många individer i behandling strikt bedömer sitt egenvärde efter prestationer.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende? (II)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Många individer som befinner sig i ett aktivt missbruk eller beroende är har redan upparbetat viss motivation för att ta sig ur den negativa spiralen. Dessa individer befinner sig alltså något längre fram i motivationsprocessen, i fasen kontemplation. För dessa individer kan det dock vara oklart om och hur en eventuell förändringsprocess kan uppstå. Om individen inte haft någon större kontakt med behandlingsapparaten sedan tidigare kan det också finnas ”fördomar” knutna till vad det innebär att gå i behandling. Ett exempel kan vara en svart-vit uppfattning om att det enda alternativet till fortsatt missbruk är totalabstinens, medan detta ofta handlar om långa behandlingsprocesser där olika metoder används vid olika skeden, t.ex. vid återfall.

Här kommer några förslag på relevanta teman att diskutera med just dessa individer, under terapin:

  • utforska individens bakgrund och orsaker bakom missbruket. Här handlar det om att bygga förståelse för den komplexitet som framträder när fokus riktas bort från missbruket som symptom och mot specifika biopsykosociala faktorer. Att få hjälp att sätta ord på varför missbruket (och den psykiska ohälsan) uppstått kan vara helande då detta sätter in processen i ett sammahang. Detta kan i förlängningen dämpa skuld- och skamkänslor.
  • utforska effekterna av missbruket i relation till tid. Det kan vara viktigt att benämna de mekanismer som bidrar till beroendets ofta oerhörda styrka och dragningskraft, d.v.s. en kombination av negativ och positiv förstärkning baserat på individens specifika sårbarhet. Hur upplever individen missbruket två minuter efter drog/alkoholintag, 20 minuter, 2 timmar, 24 timmar, 2 dagar, två veckor, två år, 20 år?
  • planera ett beteendeexperiment tillsammans med patienten. Detta kan handla om att utforska effekterna av t.ex. en månads abstinens, att tacka nej till erbjuden alkohol/droger, att utmana social ångest o.s.v.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur motivera för behandling av missbruk/beroende?

Individer som befinner sig i fasen ”pre-kontemplation” (se förra blogginlägget) är ofta motvilliga till behandling. De kan vara svåra att nå för personal inom behandlingsapparaten då de sällan själva upplever sig ha ett problem. Även om dessa individer på någon nivå erkänner att missbruket är bortom den egna kontrollen, behöver inte detta per automatik medföra att hen önskar göra något med det hela. Hur kan vårdpersonal och andra berörda förhålla sig till dessa individer? Här kommer några reflektioner i punktform:

  • försök att finna ett meningsfullt tema i samtalet som får individen engagerad. Här handlar det om att få individen att uppleva samtalet som givande – d.v.s. att individen upplever att samtalet blir värt den tid och energi som det kan krävas för att fortsätta i behandlingen. För vissa räcker det dock långt med att bli bemött med ett icke-dömande och empatiskt lyssande. Målsättningen i detta skede handlar om att bygga relation och allians.
  • vissa individer har upplevt påtryckningar från andra – t.ex. från familjemedlemmar eller arbetsgivare, och har således inte sökt behandling helt av egen fri vilja. Det kan vara viktigt att påminna sig om att detta också kan medföra att den första intervjusituationen kan kännas påträngande och obehaglig. I dessa lägen är det ofta smart att göra samtalet något mindre formellt. Om det är helt uppenbart att individen inte önskar att befinna sig i situationen är detta speciellt viktigt att tidigt fånga upp och benämna i samtalet. Man kan då fråga individen på vilket sätt man kan vara behjälplig. Här kan behandlaren med fördel använda sig av någon teknik (t.ex. ABC-modellen) för att analysera andra problem som t.ex. depression, ångest eller ekonomisk stress. Ett annant alternativ kan vara att använda någon form för avspänningsteknik, t.ex. mindfulness. Detta kan i bästa fall bidra med en ”aha-upplevelse” kring att sådana tekniker effektivt kan dämpa oro/ångest/depressivitet.
  • diskutera vad patienten önskar av framtiden och kring vad som kan ge mening. Genom att styra fokus mot detta kan man som behandlare undgå att hamna i en fastlåst argumentation runt vikten av att sluta missbruka.
  • i ett framgångsrikt första samtal kan individer som befinner sig i pre-kontemplation faktiskt börja erkänna för sig själva att de har ett problem, och också uppleva ett gryende hopp om att det finns behandlingsmetoder som kan hjälpa individen vidare.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Mer om psykoterapiforskning – betydelsen av ”coping”-strategier

Forskningen på psykoterapi har varit samstämmig när det gäller betydelsen av den terapeutiska relationen för utfallet i behandlingen. Åsikterna går mer isär när man söker att förklara hur effekten uppkommer. Förenklat hävdar vissar att den terapeutiska relationen i sig själv är tillräcklig för att medföra förändring, medan andra menar att den terapeutiska relationen är en förutsättning för att den specifika metoden i terapin skall få avsedd effekt. Den ”totala” effekten av den terapeutiska relationen, en adekvat målsättning och efter patienten anpassad metod kan rubriceras som den terapeutiska alliansen.

I en tysk studie publicerad i Behaviour Research and Therapy från december i fjol undersöker man betydelsen av copingstrategier i psykoterapi. Författarna driver tesen att den terapeutiska relationen är nödvändig i effektiv psykoterapi, men att terapin också behöver förmedla någon form av copingstrategi (mästringsstrategi) samt att ett emotionell engagemang behöver uppstå hos patienten. Innehållet i mästringsstrategin kan variera beroende på terapeutisk metod (t.ex. väga för- och nackdelar med att avsluta ett missbruk i motiverande samtal (MI), social färdighetsträning i KBT, förståelse för relationella samspel / relationstrauma i psykodynamisk terapi, ångesthantering som redskap inom beteendeorienterade exponeringsterapier för att bara nämna några få exempel). Hela 1550 patienter deltog i studien som delvis syftade till att mäta samband mellan olika sessioner i terapi och huruvida den ena sessionen kunde förutse symptomtrycket vid kommande samtal. I resultaten finner man att mästringsstrategier bidrog till minskat symptomtryck när dessa kombinerades med en stark terapeutisk relation. Man konkluderar dock med att en stark terapeutisk relation inte var tillräcklig för att bidra till förändring, i sig självt.

(Källa: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0005796716302182)

Om betydelsen av skräddarsydd psykologisk behandling

Historiskt sett har forskning på psykoterapi ofta varit mer inriktat på metod än på graden av ”match” mellan metod – patient – terapeut (och organisation/kontext). Detta är föga förvånande då ju ett sådant ”tänk” är mer förenligt med en traditionellt medicinsk modell och således lättare att forska utifrån, d.v.s. att på förhand definierade terapimetoder utprövas för ett på förhand definerat problemtillstånd.

När det gäller psykologisk behandling vid missbruk finns som bekant flera olika alternativ när det gäller metodval. Motiverande intervju, KBT och gruppterapi utifrån 12-stegsmetodiken hör till de vanligaste varianterna. Vilken metod ger då bäst resultat? Frågan är komplex då svaret blir baserad på de unika variabler som är kopplade till både individen som söker psykologisk behandling och individen som utför den. Två olika individer kan t.ex. respondera väldigt olika på en tydlig struktur i terapin (något som ofta är fallet inom KBT, där varje session har sin egen agenda och plan). Vissa individer föredrar en mer lös struktur under terapin – andra önskar ett rakare arbetssätt. Detta gäller naturligtvis också för terapeuten då olika terapeuter känner sig i olika hög grad ”hemma” när det gäller olika terapeutiska skolor.  Uppsummerat ger detta bilden av att terapeuten, patienten och metoden i fråga inte kan hanteras som så kallade ”homogena variabler”. Detta till trots har en stor majoritet av psykoterapiforskningen utgått från ett sådant synsätt.

Som nämnts flera gånger tidigare verkar andra faktorer än den specifika metoden ha en totalt sett större inverkan på utfallet av psykologisk behandling. Här handlar det om kvaliteten i den terapeutiska relationen och patientens emotionella engagemang i terapin – faktorer som kan predicera (förutse) utfallet av terapin. Något som visat sig förutse ett mer negativt utfall av terapi hur strikt terapeuten förhåller sig till den metod som används (där högre grad av rigiditet medför sämre terapeutisk effekt). Istället för att hantera individuella skillnader hos patient och terapeut som ”störande” faktorer är det kanske just dessa faktorer som behöver undersökas mer inom psykoterapiforskningen. Detta resulterar sannolikt i mer vaga forskningsresultat – men ett vagt resultat kan vara mer konstruktivt än ett tydligt svar på en felaktigt ställd fråga.

Färsk psykoterapiforskning indikerar att ju mer följsamt terapeuten kan planlägga och strukturera terapin (mål och metod) efter patientens behov – desto bättre effekt av terapin. Mer individanpassad behandling är något som är på ”modet” också inom medicinen där så kallade ”individually tailored treatments” får allt större utrymme, d.v.s. behandling som  tar hänsyn till biologiska, genetiska och miljömässiga särdrag hos den specifika individen.

(Källa: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10503307.2015.1076202)

 

Faktorer som bidrar till starkare terapeutisk allians (II)

Inlägget är en fortsättning på foregående bloggpost.

Styrkan i den terapeutiska alliansen baserar sig på i vilken utsträckning man lyckas skapa en dyad (”tvåfaldighet”) där man samarbetar utifrån en målsättning med en metod som både patient och terapeut upplever som meningsfull. För att skapa positiva förväntningar behöver terapeuten lägga fram en behandlingsrational (problemanalys och lösningsförslag) som framstår som trovärdig, relevant och begriplig för både patient och terapeut. Om den terapeutiska alliansen är stark forsätter patienten att arbeta med sig själv i terapin, även om detta ofta kan vara smärtsamt, med en tillit till att utfallet blir positivt.

Metodvalet (de ”specifika ingredienserna” i terapin) har betydelse för utfallet av terapin, men kanske inte på det sättet vi ofta tror. Det finns en uppsjö av olika terapier som alla syftar till förbättrad psykisk hälsa, t.ex. genom alternativa tankar/tolkningar i KBT, förståelse av dynamiken i nära relationer (interpersonell terapi), förståelse inför uppväxtvillkor (psykodynamisk terapi), acceptans (ACT, terapier som fokuserar på självmedkänsla), att ta andras perspektiv (mentaliseringsbaserad terapi), mindfulness (MBCT) o.s.v. En förutsättning för att patienten ska ta till sig dessa nya ”strategier” är att patienten upplever någon form av grundläggande tillit till terapeuten och behandlingsrationalen. Wampold menar att om den specifika metoden i terapin kan liknas vid ett verktyg så är individen som utför hantverket viktigare för utfallet än själva verktyget (”du spelar inte elgitarr som Van Halen bara för att du köpt Van Halens gitarr”). Istället för att evidensbasera metoden behöver vi kanske tänka mer över hur ”terapeuten kan evidensbaseras”, t.ex. genom att följa upp effekten i terapin för varje patient.

Cirka 10% av alla patienter försämras som effekt av psykoterapi och hela 25% fortsätter i terapi trots att effekt uteblir (läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/07/15/om-skadliga-effekter-av-psykoterapi/). Forskningen över ”common factors” visar att oavsett metod är vissa terapeuter ständigt mer effektiva än genomsnittet – och vissa ständigt sämre. Vad utmärker dessa terapeuter och vad kan vi lära av detta? Så långt har forskning visat att terapeuter som kan vara socialt flexbila i terapin, har en viss professionell ”osäkerhet” i sin roll, och  som aktivt ”övar sig”/inhämtar kunskap för att förbättra sig (så kallad deliberate practice) får bättre effekt i sin terapier.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/)