Narcissism och grandiositet – hur yttrar det sig?

Jag har tidigare skrivit om hur patologisk narcissism och annan personlighetsproblematik kan fungera som en trigger för alkohol- och drogproblem. Narcissism är ett växande problem i västvärlden vilket medför konsekvenser i form av t.ex. våld och annan psykisk ohälsa som utbrändhet eller depression. Jag går här vidare med ett inlägg som är något off-topic, nämligen med att försöka beskriva mer hur man utifrån vetenskapliga termer kan karaktärisera en personlighet som präglas av grandios narcissism. Som grund för dessa blogginlägg refererar jag till en essä ur det amerikanska magasinet The Atlantic där professor och klinisk psykolog Dan McAdams använder modern psykologisk forskning i en analys av presidentkandidaten Donald Trump.

Författaren tar en utgångspunkt i att alla människor på ett eller ett annat vis behöver lära sig spela ett socialt ”spel” – en slags social teater som behovs för att mästra vårdagens sociala utmaningar. Shakespeare menade att ”All the world’s a stage, And all the men and women merely players”, och visst ligger det väl något viktigt i detta. Vi tar oss an olika roller i vardagen och hur väl vi klarar av att ”spela” vår roll får konsekvenser för hur framgångsrika vi blir, t.ex. i arbetslivet. Just individer med en narcissistisk grundproblematik är särskilt upptagna med att vinna bekräftelse i detta sociala spel. Den grekiska myten om Narkissos berättar om hur en vacker ung man blev så förälskad i sin egen spegelbild att han till sist föll ner i den och drunknar. Här handlar det alltså om en djup fixering vid den egna självbilden – d.v.s. hur man uppfattas och speglas av andra. Drivkraften handlar om att bli sedd, omtyckt och beundrad för hur man framstår. Detta kan i förlängningen medföra en upplevelse av att vara ”berättigad” – t.ex. att anse sig berättigad till ett särskilt bemötande från andra. En annan konsekvens är ständiga självupptagna försök att få uppmärksamhet och erkännanden från andra. Ännu en viktig konsekvens blir frånvaro av mentalisering, d.v.s. analytiskt, empatiskt och inlevelsefullt ta andras perspektiv.

Psykoanalytikern Heinz Kohut menade att grandios narcissism bottnar i en tidig konflikt mellan barn och förälder. Alla barn växer upp en slags viss känsla av grandiositet, d.v.s. en känsla av att vara berättigad till vård, kärlek och omvårdnad. Om föräldrarna inte klarar att kärleksfullt härbärgera och bearbeta dessa känslor tillsammans med barnet, i mötet med den allt mer påträngande omvärlden, kan detta lämna narcissistiska, skamfulla ”sår”, t.ex. i form av en sårbar självkänsla. Drivkraften bakom narcissismen handlar enligt Kohut om ett försök till en kompensation, för känslor av litenhet, svaghet och otillräcklighet. Andra teoretiker menar att narcissism inte nödvändigtvis handlar om en brist på kärlek under uppväxten, utan snarare en överdriven stimulering av självkänslan hos barnet, mer på detta temat kan du läsa här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/03/18/vad-ar-och-hur-utvecklas-narcissism-en-farsk-hollandsk-studie-over-utveckling-av-narcissism-kontra-sjalvkansla-hos-barn/ Oavsett hur vi förstår bakgrunden till patologisk narcissism uppstår problem för dessa individer när det gäller nära relationer här och nu. Här kan det handlar om grundläggande svårigheter att visa sårbarhet och beroende.

Inom både affärsvärlden och bland chefer /individer i ledande positioner finns troligen en förhöjd förekomst av narcissism. Det verkar som individer runt dessa personer kan stå ut med dem så länge man når vissa resultat och mål i organisationen. Till extrema exempel på detta kan räknas Donald Trump eller Steve Jobs, båda individer som blivit ökända för sitt hårdföra sätt men också förmåga att leverera resultat. Trump berättar att han tidigt under uppväxten fick lära sig att världen var en farlig och skrämmande plats, men rum endast för vinnare (”killers”). Trumps egen bror dog vid en förhållandevis tidig ålder, delvis relaterat till alkoholproblem, något Trump kommenterat med just frasen av att brodern inte var en ”killer”. Just förakt för svaghet kan vara ett signum för en narcissistisk problematik.

Inlägget fortsätter i nästa bloggpost.

(Källa: http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2016/06/the-mind-of-donald-trump/480771/)

Förslag på nytt sätt att diagnostisera personlighetsstörning utifrån fem-faktor-modellen (”big five”)

Som nämnts tidigare har man i DSM-V (som kom i maj -13) presenterat ett förslag på ett nytt sätt att ta sig an området personlighetsstörning. Förändringarna nämns i ett särskilt parti i DSM-V som avhandlar forskning och framtida förändringar i diagnoskriterier och kategorier.

I ett försök att få området belagt med mer empiri referar man bl.a. till den så kallade fem faktor modellen utabarbetad av Costa och McCrae. Denna baserar sig på forskning som ”kokat ner” en mängd data över personlighetsvariabler och därefter formulerat fem faktorer som i sin tur kan delas upp i subkategorier. Dessa faktorer har sedan formulerats utifrån sin ”patologiska” motsvarighet som sedan graderas på en skala. Uppsummerat handlar dessa om:

  1. emotionell dysregulering: (neuroticism i big five): tendens till ångest, pessimism, anhedoni (oförmåga att känna lust/tillfredsställelse), otrygg anknytningsstil, undergivenhet, social anspändhet, ”trotsighet” eller tendens att sätta sig i opposition.
  2. social distans: (extraversion i big five) undvikande anknytningsstil, ”självförsörjande” (”self-containment”), inhiberad sexualitet, restriktivt känsloliv, intoversion.
  3. antisocialitet: (vänlighet i big five) exploaterande hållning, egocentrist, dominans, fientlighet, sadism, ”uppförandeproblem”, spänningssökande, impulsivitet, narcissism, misstänksamhet.
  4. tvångsmässighet: (noggrannhet i big five) behov för ordning, kontroll och struktur.

Utöver dessa finns faktorn öppenhet (”openness to experience”) som grovt kan översättas med kreativitet och ett fritt tänkande. Motsatsen handlar då om rigiditet och ensidighet.

En annan del i diagnostiseringsförloppet handlar om att gradera individens fungerande vad gäller självbild och identitet.

Nytt sätt att klassificera och diagnostisera personlighetsstörning

I ett tidigare blogginlägg (https://mpsykologi.wordpress.com/2014/04/23/personlighetsstorning-en-diagnos-i-ombearbetning/) presenterades hur man i den nya diagnosmanualen DSM-V ser på området personlighetsstörning. Här kommer ytterligare några reflektioner på samma tema.

Att man önskade ett nytt sätt att klassificera personlighetsstörning berodde delvis på att man identifierat två ”felaktiga” grundteser som tidigare diagnostiskt förfarande baserades på. Dels handlade detta om:

  • tanken om att personlighetsstörningar är kategorier avgränsade från både varandra och den ”normala” personligheten. Förslaget är att istället diagnostisera personlighetsstörning utifrån ett kontinuum, d.v.s. på en kontinuerlig skala mellan ”normalt” fungerande och patologi.
  • kategorisering av personlighetsstörning i tio olika diagnoser. Här menar man att det inte finns vetenskapligt underlag för att slå fast att dessa kategorier faktiskt existerar, d.v.s bristande validitet. Istället utgår man från färre, grundläggande personlighetsdimensioner, mer om dessa i kommande blogginlägg.

(Källa: Disorder in the proposed DSM-5 classification of personality disorders, Livesley, 2012)

Vad är psykopati?

Psykopati kan ses som en diagnostisk underkategori bland individer med antisocial personlighetsstörning. Antisocial personlighetsstörning betecknar bl.a. svårigheter med empati, upprepade normbrott/lagöverträdelser, impulsivitet och aggressioner. Det är värt att notera att psykopati inte existerar som en diagnos inom DSM eller ICD-10. Istället har olika forskare presenterat olika sätt att avgränsa psykopati som fenomen, t.ex. vi skattningsskalor som SRP-III (the self-report psychopathy scale), PCL (psychopath checklist) och CAPP-IRS (psychopathic personality institutional rating scale). Det dessa skattningsskalor bl.a. undersöker är bristande ansvarskänsla, ”lögnaktighet”, brist på samvete, kortvariga/ytliga relationer, utnyttjande av andra (manipulation), bristande beteendekontroll, ”charm”, grandios självbild, kyligt/ytligt känsloliv och behov för stimulerande aktiviteter.

Individer med antisocial personlighetsstörning (ASPD) visar ofta en samtida missbruksproblematik vilket sannolikt är kopplat till den ”nyckfulla” livsstilen och impulsiviteten. Individer med ASPD visar en hela 7-8 gånger högre risk att utveckla alkoholberoende, och 19 gånger högre risk för drogberoende, jämfört med individer utan personlighetsstörning. Antisocial personlighetsstörning är den mest frekvent förekommande diagnosen bland narkotikamissbrukande män.

I en norsk doktorsavhandling från 2014 undersöks psykopatibegreppet mer i detalj. Man finner att psykopatibegreppet är mångtydigt och att det därmed kan finnas behov för ytterligare avgränsning. T.ex. kan vissa individer visa en hög grad av ”affektiv psykopati”, d.v.s. goda möjligheter till att tolka andras känslor med andra visar mer beteendemässiga antisociala problem, vilket mer visat sig vara relaterat till svårigheter i förstålsen av andra. Vidare konkluderas att psykopatibegreppet bör ses som på ett kontinuum där en flytande övergång finns mellan normalitet och avvikelser.

(Källa: Psykopatidiagnosen gir lite meining, Psykologtidskriftet, Hageberg, 2015)

Vad är – och hur utvecklas narcissism? En färsk holländsk studie över utveckling av narcissism kontra god självkänsla hos barn

Som tidigare nämnts (https://mpsykologi.wordpress.com/2014/12/03/narcissistisk-sarbarhet-en-trigger-for-drogalkoholsug/) kan narcissism vara en trigger för alkohol- och drogproblematik. Patologisk narcissism är ett växande problem i det västerländska samhället som också för med sig konsekvenser som aggression och våld. Sedan 1980-talet har barnuppfostran i väst varit allt mer fokuserad kring att stimulera en god självkänsla. Självkänsloproblematik är något som är stark närvarande i dagens samhälle – men vad beror det på? I en holländsk från i år undersöker man hur narcissism kontra en god självkänsla utvecklas under barndomen.

I studien deltog 565 barn och deras föräldrar. Barnen var i åldrarna 7-12 år. Familjerna följdes upp via enkätstudier vid fyra mättillfällen med sex månaders intervaller. I enkäterna gjordes en distinktion mellan att visa sitt barn värme och kärlek kontra stimulering av narcissism (t.ex. ”jag låter mitt barn veta att jag älskar hen” respektive ”just mitt barn är ett utmärkt exempel för andra att följa”). Även barnen svarade enskilt på liknande spörsmål.

I resultaten finner man att barn med god självkänsla kände igen sig i påståenden om att vara nöjda med sig själva som de är, accepterade av andra, utan att se sig själva som mer ”speciella” än andra. Barn som kände igen sig i påståenden om att t.ex. ”förtjäna något extra i livet” scorade högre på ”narcissism-skalan”. Forskarna drar slutsatsen att barnen internaliserar sina föräldrars uppfattning om att de är bättre än- eller mer speciella än andra barn. Föräldrarna kan i all välvilja försöka stimulera en god självkänsla men riskerar att understödja en bräcklig narcissism istället. Forskarna bakom studien konkluderar med att individer med god självkänsla ser sig som lika ”bra” som andra, medan narcissistiska individer ser sig som ”bättre än andra”. Ett annat sätt att formulera det är att narcissistiska individer passionerat önskar att se sig själva som ”bra”, medan individer med en god självkänsla redan har en positiv självbild.

Föräldrarnas övervärdering av sina barn kunde i studien predicera (förutse) narcissism. Man fann dock inget samband mellan graden av föräldrars uttryckta kärlek /värme och narcissism (vilket ger stöd för social inlärningsteori snarare än en mer psykoanalytisk tolkning av att brist på kärlek medför narcissism). I studien noterar man också att föräldrarnas egna grad av narcissism inte kunde realateras till uppblåst självkänsla hos barnet. Andra faktorer som kan spela in är barnets medfödda temperament.

Tidigare forskning har visat att en god självkänsla kan förebygga både ångest och depression över tid. En överdrivet uppblåst självkänsla kan i förlängningen leda till en ”fallhöjd” vid upplevda kränkningar. Detta är något som kan utvecklas till en trigger för alkohol- och drogproblematik, antingen som en narcissitisk ”boost” av självkänslan eller som ett sätt att hantera skamfulla kränkningar. Mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/09/11/bracklig-sjalvkansla-kopplingar-till-missbrukberoende/

(Källa: Origins of narcissism in children, Brummelman et al., 2015)

 

Vårdens bemötande vid personlighetsstörning (III)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

För behandlare inom vården finns flera fördelar med att känna till patientens anknytningsstil. Detta kan göra det lättare att förstå patienten och sätter in symptombilden i ett visst sammanhang. Det kan också bidra till att patientens reaktioner lättare kan förutses. Sannolikt leder detta fram till en mer effektiv behandling.

Som nämts tidigare finns fyra centrala variationer i anknytningsmönster (dessa definitioner skiljer sig åt mellan olika forskare). Anknytningsstilen blir tydlig i situationer där individen är ensam eller tillsammans med andra. Förenklat kan sägas att för en individ med trygg anknytning finns trygghet både i ensamhet och tillsammans med andra. Individer med ängslig anknytning känner sig otrygg på egen hand men trygg med andra. En undvikande anknytning karaktäriseras av trygghet vid ensamhet men osäkerhet tillsammans med andra. För individer med desorganiserad anknytning väcks otryggheten både i ensamhet och med andra.

Anknytningsstilen hos patienten ger sig till känna i kontakten till behandlaren, det vill säga i hur behandlaren själv känner sig under samtalet. Med patienter med en trygg anknytningsstil känner sig behandlare avspänd och har lätt för att finna förståelse. Stämningen i samtalet är behaglig och utrymme finns för skratt. Behandlaren kan ge tydliga besked utan att kontakten i samtalet störs dramatiskt. När avslut sker i kontakten är detta oftast oproblematiskt.

Individer med ängslig anknytning väcker lätt en känsla hos behandaren av att vara särskilt viktig. Behandlaren får då lätt för att känna engagemang men på sikt också sliten på grund av intesiteten i kontakten. Ansvarskänslan hos behandlaren kan ofta vara stark. I samtalet kan det emellanåt vara svårt för behandlaren att hitta en röd tråd, och svårt att hänga med i skiftningarna i måendet hos patienten. När en separation sker i kontakten blir detta ofta problematiskt.

Den undvikande anknytningsstilen innebär ofta en mer spänd, obekväm eller uttråkad känsla hos behandlaren. Behandlaren kan få svårt att finna kontakten och förståelsen i samtalet. Kontakten blir lätt oengagerad, trött eller t.o.m. sömnig. Separation och avslut i dessa kontakter sker ofta fort och inte sällan för tidigt.

Individer med desorganiserad anknytning kan väcka olika reaktioner hos behandlaren. Här kan det handla om en subtil oro, känsla av hjälplöshet och svårigheter med att hitta kontakt och förståelse under samtalet. Patientens framtoning kan skifta snabbt vilket kan bidra till förvirring hos behandlaren. Separation och avslut kan antingen ske prematurt, d.v.s. allt för fort och för tidigt alternativt bli en mer utdragen problematisk process.

(Källa: Managing the disruptive patient, Hunter, 2013; Attachment styles among young adults: a test of a four-category model, Bartholomew & Horowitz, 1991)

Vårdens bemötande vid personlighetsstörning (II)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Som nämndes i tidigare blogginlägget finns ett samband mellan otrygg anknytning och personlighetsstörning. En gemensam nämnare i sambandet är tidigare trauma under barndomen. Läkaren Jon Hunter har i sin forskning intresserat sig för otrygg anknytning och personlighetsstörning kan yttra sig inom primärvården, inte minst genom missbruk. Här kommer en sammanställning av några tips och råd för hur behandlare inom sjukvården kan förhålla sig, beroende på vilken typ av otrygg anknytning som finns i bilden.

1) ängslig anknytning: individer med denna anknytningsstil är ofta räddhågsna, har liten tilltro till egen mästringsförmåga och har ofta behov för råd, hjälp eller stöd. De uppfattas ofta som vårdkrävande och svåra att lugna. Vid stress och kriser aktiveras ofta ”anknytningsbeteenden”. Dessa individer kan med fördel bemötas med en lung, stöttande attityd och bör ges uppmärksamhet. En god idé kan vara att ha regelbunden kontakt med vården som prevention för större kriser. En regelbunden kontakt med vården kan också innebära trygghet och förutsägbarhet. Vården bör också helst ges i form av ett team, där de olika vårdgivarna samarbetar, t.ex. läkare och psykolog.

2) undvikande anknytning: dessa individer uppfattar ett obehag vid interpersonell närhet. De följer inte alltid upp behandling som planlagt och skattar ofta alliansen med vårdgivare som dålig. De kan visa en låg känslomässiga medvetenhet och kan behöva hjälp i att tolka kroppsliga signaler. De kan också ha svårigheter med att sätta ord på känslor. Dessa individer bör respekteras för sitt behov för oberoende och distans. Vårdgivare kan gärna vara flexbila i behandlingsplaneringen och t.ex. överväga att använda sig av telefonkonsultationer. Behandlaren bör vara medveten om att patienten förväntar sig ett avvisande, och också relatera på ett sådant sätt att detta även realiseras. De kan behöva bemötas med ett visst empatiskt tålamod där vårdkontakten inte avbryts för tidigt.

3) desorganiserad anknytning: patienter med detta sätta att relatera är ofta instabila, oförutsägbara och ibland tillbakadragna i sin kontakt med vården. De kan vara både hjälpsökande och avvisande i perioder. De kan också vara vårdkrävande, lätt frustrerade och arga/missnöjda, särskilt i situationer där de uppfattar sig avvisade eller kritiserade. De uteblir relativt ofta från planerade sessioner men tar ofta kontakt i akuta lägen då de ofta överväldigas av starka emotioner. Vården bör vara särskilt uppmärksam över dessa patienter som snabbt kan skifta i sitt mående, och ibland visa suicidalitet. De behöver en klar ”ram” och tydliga besked vad gäller rutiner vid vårdenheten, t.ex. för när en inläggning inom psykiatrin kan övervägas. Ibland kan splittring inom personalgruppen uppstå runt dessa patienter, med konflikter som följd, varför teamet behöver vara samspelt runt patienten. Behandlaren bör försöka bidra med hjälp i att empatiskt ”koppla på” logik och konsekvenstänkande, för att balansera upp de överväldigande känslor med språkliga processer.

Inlägget fortsätter i nästa bloggpost.

(Källa: Managing the disruptive patient, Hunter, 2013)