Missbruk av Fentanyl (Durogesic)

Fentanyl är en syntetisk opioid med stort missbrukspotential. Fentanyl skrivs oftast ut i form av plåster vilket tillåter substansen att verka via huden över tid. På nätet kan Fentanyl (eller varianter) också förekomma som pulver, vilket sedan kan blandas med vatten som nässpray. Andra administrationssätt är injicering eller att tugga på plåstret. Även efter att plåstret använts på huden finns en stor del verksamma substansen kvar. Just att tugga Fentanyl verkar ha ett särskilt stort missbrukspotential. Risken för förgiftning blir särskilt stor om plåstret sväljs då plåstret då utsöndrar en i många fall livsfarligt hög dos över tid. Dessutom blir det svår att avlägsna plåstret ur kroppen. Om en individ överdoserat Fentanyl krävs ofta akut intensivvård med bl.a. Naloxon, ett antidot (motgift) för opioider.

Socialstyrelsen varnar för att Fentanyl är hela 100 gånger mer potent jämfört ”traditionella” opiater som morfin. Överdoseringsrisken är således hög och medför livsfara. Detta är också något som uppmärksammats i media nyligen (bl.a. här: http://www.bt.se/boras/fyra-doda-pa-kort-tid-misstanke-om-farlig-drog/).

(Källa: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20091/2016-2-32.pdf; http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0736467911005270)

Utbrett missbruk av receptbelagd medicin i Sverige

SVT nyheter refererade i går till en färsk europeisk studie där man kartlagt förekomsten av missbruk av receptbelagd medicin (bensodiazepiner, smärtstillande, centralstimulerande ADHD-medicin bl.a.) i Storbritannien, Tyskland, Spanien, Danmark och Sverige. Man finner att:

  • 11-12% av alla svenskar någon gång missbrukat receptbelagd medicin i form av smärtstillande eller bensodiazepiner.
  • Hela 6% hade någon gång missbrukat centralstimulerande medicin för ADHD.
  • Majoriteten av dessa individer köper, får eller stjäl medicinen från närstående eller bekanta. Även köp av narkotika på Internet är relativt vanligt förekommande (mellan 3-7% beroende på preparat).

Studien var baserad på hela 22.000 deltagare i åldern 12-49 år och publicerades i tidskriften BioMed Central Psychiatry. Resultaten kan jämföras med motsvarande siffror från USA där läkemedelsmissbruket är ännu vanligare. 20% av amerikanerna rapporterar att de någon gång missbrukat läkemedel.

(Källa: http://www.svt.se/nyheter/inrikes/utbrett-missbruk-av-lakemedel)

Upp till 1/3 av individer med smärtstillande av opioidtyp (oxikodon, hydrokodon, tramadol, fentanyl, kodein m.fl) blir beroende

I en kanadensisk reviewartikel från 2012 varnar man för en trend som pågått sedan 80-talet, i form av ökande förskrivning av smärstillande av opioidtyp. Denna typ av potenta mediciner blev tidigare reserverad för individer med svårta somatiska tillstånd t.ex. cancer. Idag är det vanligare att medicinen skrivs ut också vid kronisk smärta.

I reviewartikeln kritiserar man designen i en del tidigare studier som ansetts belägga att riskerna med långvarig opioidförskrivning varit ringa. Man refererar istället till mer modern forskning som visat så många som 33% av individer som står på ”fast” förskrivning av opioider riskerar ett beroende. Modern forskning indikerar att medicinering endast utgör en del i ett större ”multimodalt” (inkluderat psykologsamtal) behandlingsupplägg vid komplex smärta.

(Källa: Dependence and addiction during chronic opioid therapy, Juurlink & Dhalla, 2012)

Missbruk och beroende av opiater/opioider – ett historiskt perspektiv

Opium utvunnet ur vallmo har använts i medicinska syften sedan förhistoriska tider. Redan för runt 2000 år sedan varnade Hippocrates för de kraftiga biverkningar som opium kunde medföra. Hippocrates menade att opium kunde förskrivas men endast med en hög grad av försiktighet.

Under 17- och 1800-talet skrevs opium ut för en rad tillstånd men främst diarré, smärta och sömnsvårigheter. I Asien spred sig missbruk av opium allt mer och under mitten på 1800-talet tvingades det kinensiska styret att begränsa tillgången på opium kraftigt, vilket medförde de så kallade opiumkrigen gentemot Storbritannien.

I västvärlden dröjde det fram till 1900-talet innan man på allvar erkände opium som ett hot mot folkhälsan. Innan dess hade opium fått ett fäste, speciellt hos förskrivande läkare där vissa uppgifter gör gällande att hela 15% av alla amerikanska läkare var beroende år 1915 (en siffra som troligen kan tas med en nypa salt). Efter hand kom allt mer restriktiv lagstiftning på plats vilket troligen medförde en allt för sträng hållning gentemot opiater, där t.ex. cancersjuka patienter nekades förskrivning.

Under tidiga 1900-talet började de så kallade semisyntetiska opioiderna nå marknaden (t.ex. Oxycodone som forskades fram i Tyskland) och kunde skrivas ut som ett alternativ till opiater som morfin och heroin. Förhoppningen var att beroendepotentialet skulle vara lägre.  I västvärlden har användandet av opioider ökat sedan 80/90-talet, även för individer med smärta utan cancer. Nya varianter av opioider lanserades också, t.ex. Oxycontin. I USA skedde en aggressiv marknadsföring riktat mot förskrivande läkare, delvis via lobbyorganisationer. Här underdrevs risker kopplat till långtidsbruk, interaktioner och allt för ”breda” indikationer för utskrift. Idag är vi i en situation där man ånyo börjar ifrågasätta trenderna i förskrivning.

(Källa: Dependence and addiction during chronic opioid therapy, Juurlink & Dhalla, 2012)

Heroinberoende över lång tid – dödlighet, tillfrisknande, kriminalitet och samtidig psykiatrisk problematik

I en australiensisk longitudinell studie från i år sammanfattas 11 års uppföljning av 615 heroinberoende individer. Deltagarna genomgick strukturerade intervjuer med fokus på bl.a. social situation, behandling, missbruk, fysisk och psykisk hälsa och kriminalitet. Cirka 70% av individerna fullförde studien efter 11 år. Efter baseline (förstagångsintervju) intervjuades individerna vid ytterligare fem tillfällen.

Efter 11 år finner man att:

– 10,2% av individerna hade avlidit (63 individer).

– förekomsten av herorinanvändande under den senaste månaden hade minskat från 98,7% till 34%. En av fyra deltagare var fortsatt i heroinmissbruk/beroende efter 11 år.

– cirka hälften av deltagarna (46,6%) var i någon form av behandling, t.ex. substitution.

– minskat heroinanvändande var associerat med reducerat risktagande, minskad kriminalitet, färre hälsomässiga problem och bättre allmän fysisk/psykisk hälsa.

– egentlig depression (”major depression”) var associerat med sämre utfall i studien, d.v.s. fungerade som en prediktor (förutser) för ytterligare missbruk.

(Källa: Long-term mortality, remission, criminality and psychiatric comorbidity of heroin dependence: 11-year findings from the Australian Treatment Outcome Study, Teesson et al., 2015)

Ökad förskrivning av opioider (smärtstillande) – vad leder det till?

Opioider är morfinliknande läkemedel som används vid svåra smärttillstånd och cancer. Trots att belägg utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet saknas används dessa potenta läkemedel även allt oftare vid kronisk smärta. Enligt riktlinjer utarbetade 2002 ska användning av opioder vid kronisk smärta vara undantagsbehandling. Långvarig, svårbehandlad smärta är dock något av ett folkhälsoproblem idag vilket bl.a. visar sig genom att utskrivningsnivån av opioder ökat kraftigt mellan -06 och -13 (t.ex. dubblerat utskrift av Oxikodon).

Vilka skadligt effekter kan den ökade förskrivningen av opioider medföra? Här kommer några exempel:

– ökad dödlighet på grund av oavsiktliga överdoser (vanligast i missbrukskretsar, t.ex. på Metadon) eller suicid.

– långtidsbiverkningar i form av hormonrubbningar, immunologisk påverkan, kognitiv påverkan och smärtöverkänslighet utlöst av opioden.

– tolerans, beroende och missbruk.

– läckage av mediciner ut på den svarta marknaden.

Det finns flera riskfaktorer som ökar sannolikheten för att opioider kan komma att användas i högre doser över lång tid. Till dessa hör:

– svåra psykiatriska sjukdomar eller tillstånd (särkilt ångesttillstånd eller neuropsykiatrisk problematik som ADHD).

– komplex smärta som drabbar flera olika delar av kroppen.

– riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol (något som inte alltid kartläggs innan utskrift). Här kan i vissa fall opioidbruket medföra alkoholsug.

– begåvningshandikapp, låg utbildning, kaotisk livsstil, tidigare missbruk/beroende eller utsatt social situation och övergrepp.

(Källa: Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling, Läkartidningen, Rhodin, 2014)

Substitutionsbehandling vid opiatberoende, placebo/noceboeffekter o.s.v.

Preparat som Metadon, Subutex och Suboxone har sedan en längre tid använts för substitutionsbehandling vid heroinberoende. Här handlar det om att ersätta heroin med ett medicinskt preparat med mindre biverkningar, mindre missbrukspotential och något mindre potens än heroin. Fördelen finns även att individen tar sig ur en på flera sätt farlig missbruksmiljö där heroinets ”renhet” inte alltid kan kontolleras.

På senare år har det blivit populärt inom hälsoapparaten att ersätta Subutex med Suboxone, ett preparat som enligt studier har samma effekt som Subutex men med mindre missbrukspotential. I vissa fall försöker man även frångå Metadon som enligt vissa är substitionspreparatet med högst missbrukspotential och med med störst utbredning på den svarta marknaden. Suboxone tycks dock vara mindre populärt bland brukarna som inte sällan föredrar Subutex och menar att dess effekt är ”bättre”. Detta är ett exempel på en så kallad noceboeffekt, d.v.s. en negativ förväntanseffekt på en viss form av behandling. Detta kan skiljas från placeboeffekten, d.v.s. en positiv förväntanseffekt. Det hela visar på betydelsen av att presentera behandling, oavsett om det handlar om medicinsk eller psykologisk behandling, i en kontext som befrämjar behandling.

För övrigt finns en omfångsrik dokumentation som visar på den livräddande behandling som substitutionsbehandling utgör. Dödligheten för individer i substitutionsbehandling är halverad, skadorna reducerade med 75% och heroinbruket sjunker drastiskt, jämfört med individer i reguljärt heroinberoende. Även benägenheten till kriminalitet sjunker bland behandlade individer. Dessa siffror härrör från Norge.

(Källa: Clausen, Anchersen, & Waal, Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT), 2008; Bukten et. al., The influence of programme differences on crime reduction in opioid maintenance treatment. An analysis of regional patterns in Norway, 2011, Skeie et. al., Changes in somatic disease incidents during opioid maintenance treatment: results from a Norwegian cohort study, 2011)