Överdoser på opioider når epidemiska nivåer

I en artikel ur the Guardian från i juli i år skriver neuropsykologen Marc Lewis om hur beroende av smärtstillande/opioider i USA och Storbritannien nått epidemiska nivåer. Här kommer några intressanta poänger i punktform:

  • den främsta dödsorsaken för amerikanska individer under 50 år är överdos, en siffra som fyrdubblats sedan 1999. Under 2016 avled mer än 52.000 amerikaner på grund av överdoser. I Storbritannien ökar också antalet överdoser med dödlig utgång (10% ökning mellan 2015 och -16).
  • ökad tillgänglighet av fentanyl (en potent opioid, läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/10/14/missbruk-av-fentanyl-durogesic/) tros ligga bakom den stigande trenden med överdoser.
  • det finns en tendens att se på missbruk och beroende som en kroniskt tillstånd beroende av till övervägande neurologiska orsaker (”a chronic brain disease”), varför andra faktorer ofta kommer i skymdan. Andra skydds- och riskfaktorer kan handla om utbildning, socialt stöd, psykologisk behandling och upplevelse av mästring. Ett problem med ett för snävt medicinskt perspektiv på missbruk/beroende är också att det finns få medicinska preparat som enskilt kan ”bota” tillstånden.
  • antidoden naloxon (ett motgift som kan förhindra överdos och död) börjar långsamt bli mer och mer tillgänglig.
  • kroppsegna opiater har en viktig funktion i att signalera anknytning. Exempelvis får vi naturligt påslag av detta vid kroppslig närhet, upplevelser av kärlek, lek, tillit, värme/trygghet och vänskap. Modersmjölken är naturligt rik på kroppsegna opiater. Vad säger det om oss och själva och vårt samhället när individer i allt högra utsträckning behöver tillföra opioider på artificiell väg? Kanske är vi för upptagna med andra aktiviteter, stress/depression o.s.v. för att hinna utveckla denna så viktiga interpersonella närhet?

(Källa: https://www.theguardian.com/commentisfree/2017/jul/10/people-dying-opiate-overdoses-society-drugs)

Annonser

Om förhållanden mellan smärtstillande (opioider), ångest och depression

Det är föga förvånande att ångest- och depressionstillstånd samt smärtproblematik ofta samvarierar. Det är vidare troligt att ”interaktionseffekter” uppstår mellan dessa tillstånd. En individ som lider av depression och ångest upplever troligen fysiska smärtor som mer besvärande än en individ som i övrigt mår bra. Ångest och depression kan också göra det svårare att bedöma styrkan i egna smärtor.

I en färsk studie från USA publicerad i Journal of the American Board of Family Medicine, finner man att mer än hälften av alla recept på smärtstillande (opioider) går till individer som har ångest- och depressionstillstånd. Detta bör väcka viss oro då både ångest- och depressionstillstånd samt utskrift av potent smärtstillande medicin blir allt mer vanligt förekommande. Om de psykiatriska tillstånden inte behandlas, medan utskriften av smärstillande blir samtidigt blir mer frekvent kan en negativ spiral uppstå. I studien fann man att det var mer än tre gånger mer sannolikt att en individ med ångest och depression hade recept på opioider (18,7%) än individer utan dessa diagnoser (5%).

(Källa: http://nymag.com/scienceofus/2017/06/half-of-opioid-prescriptions-go-to-those-with-mood-disorders.html?mc_cid=3cd7a46f53&mc_eid=0eb4aae38e)

Missbruk av Fentanyl (Durogesic)

Fentanyl är en syntetisk opioid med stort missbrukspotential. Fentanyl skrivs oftast ut i form av plåster vilket tillåter substansen att verka via huden över tid. På nätet kan Fentanyl (eller varianter) också förekomma som pulver, vilket sedan kan blandas med vatten som nässpray. Andra administrationssätt är injicering eller att tugga på plåstret. Även efter att plåstret använts på huden finns en stor del verksamma substansen kvar. Just att tugga Fentanyl verkar ha ett särskilt stort missbrukspotential. Risken för förgiftning blir särskilt stor om plåstret sväljs då plåstret då utsöndrar en i många fall livsfarligt hög dos över tid. Dessutom blir det svår att avlägsna plåstret ur kroppen. Om en individ överdoserat Fentanyl krävs ofta akut intensivvård med bl.a. Naloxon, ett antidot (motgift) för opioider.

Socialstyrelsen varnar för att Fentanyl är hela 100 gånger mer potent jämfört ”traditionella” opiater som morfin. Överdoseringsrisken är således hög och medför livsfara. Detta är också något som uppmärksammats i media nyligen (bl.a. här: http://www.bt.se/boras/fyra-doda-pa-kort-tid-misstanke-om-farlig-drog/).

(Källa: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20091/2016-2-32.pdf; http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0736467911005270)

Utbrett missbruk av receptbelagd medicin i Sverige

SVT nyheter refererade i går till en färsk europeisk studie där man kartlagt förekomsten av missbruk av receptbelagd medicin (bensodiazepiner, smärtstillande, centralstimulerande ADHD-medicin bl.a.) i Storbritannien, Tyskland, Spanien, Danmark och Sverige. Man finner att:

  • 11-12% av alla svenskar någon gång missbrukat receptbelagd medicin i form av smärtstillande eller bensodiazepiner.
  • Hela 6% hade någon gång missbrukat centralstimulerande medicin för ADHD.
  • Majoriteten av dessa individer köper, får eller stjäl medicinen från närstående eller bekanta. Även köp av narkotika på Internet är relativt vanligt förekommande (mellan 3-7% beroende på preparat).

Studien var baserad på hela 22.000 deltagare i åldern 12-49 år och publicerades i tidskriften BioMed Central Psychiatry. Resultaten kan jämföras med motsvarande siffror från USA där läkemedelsmissbruket är ännu vanligare. 20% av amerikanerna rapporterar att de någon gång missbrukat läkemedel.

(Källa: http://www.svt.se/nyheter/inrikes/utbrett-missbruk-av-lakemedel)

Upp till 1/3 av individer med smärtstillande av opioidtyp (oxikodon, hydrokodon, tramadol, fentanyl, kodein m.fl) blir beroende

I en kanadensisk reviewartikel från 2012 varnar man för en trend som pågått sedan 80-talet, i form av ökande förskrivning av smärstillande av opioidtyp. Denna typ av potenta mediciner blev tidigare reserverad för individer med svårta somatiska tillstånd t.ex. cancer. Idag är det vanligare att medicinen skrivs ut också vid kronisk smärta.

I reviewartikeln kritiserar man designen i en del tidigare studier som ansetts belägga att riskerna med långvarig opioidförskrivning varit ringa. Man refererar istället till mer modern forskning som visat så många som 33% av individer som står på ”fast” förskrivning av opioider riskerar ett beroende. Modern forskning indikerar att medicinering endast utgör en del i ett större ”multimodalt” (inkluderat psykologsamtal) behandlingsupplägg vid komplex smärta.

(Källa: Dependence and addiction during chronic opioid therapy, Juurlink & Dhalla, 2012)

Missbruk och beroende av opiater/opioider – ett historiskt perspektiv

Opium utvunnet ur vallmo har använts i medicinska syften sedan förhistoriska tider. Redan för runt 2000 år sedan varnade Hippocrates för de kraftiga biverkningar som opium kunde medföra. Hippocrates menade att opium kunde förskrivas men endast med en hög grad av försiktighet.

Under 17- och 1800-talet skrevs opium ut för en rad tillstånd men främst diarré, smärta och sömnsvårigheter. I Asien spred sig missbruk av opium allt mer och under mitten på 1800-talet tvingades det kinensiska styret att begränsa tillgången på opium kraftigt, vilket medförde de så kallade opiumkrigen gentemot Storbritannien.

I västvärlden dröjde det fram till 1900-talet innan man på allvar erkände opium som ett hot mot folkhälsan. Innan dess hade opium fått ett fäste, speciellt hos förskrivande läkare där vissa uppgifter gör gällande att hela 15% av alla amerikanska läkare var beroende år 1915 (en siffra som troligen kan tas med en nypa salt). Efter hand kom allt mer restriktiv lagstiftning på plats vilket troligen medförde en allt för sträng hållning gentemot opiater, där t.ex. cancersjuka patienter nekades förskrivning.

Under tidiga 1900-talet började de så kallade semisyntetiska opioiderna nå marknaden (t.ex. Oxycodone som forskades fram i Tyskland) och kunde skrivas ut som ett alternativ till opiater som morfin och heroin. Förhoppningen var att beroendepotentialet skulle vara lägre.  I västvärlden har användandet av opioider ökat sedan 80/90-talet, även för individer med smärta utan cancer. Nya varianter av opioider lanserades också, t.ex. Oxycontin. I USA skedde en aggressiv marknadsföring riktat mot förskrivande läkare, delvis via lobbyorganisationer. Här underdrevs risker kopplat till långtidsbruk, interaktioner och allt för ”breda” indikationer för utskrift. Idag är vi i en situation där man ånyo börjar ifrågasätta trenderna i förskrivning.

(Källa: Dependence and addiction during chronic opioid therapy, Juurlink & Dhalla, 2012)

Heroinberoende över lång tid – dödlighet, tillfrisknande, kriminalitet och samtidig psykiatrisk problematik

I en australiensisk longitudinell studie från i år sammanfattas 11 års uppföljning av 615 heroinberoende individer. Deltagarna genomgick strukturerade intervjuer med fokus på bl.a. social situation, behandling, missbruk, fysisk och psykisk hälsa och kriminalitet. Cirka 70% av individerna fullförde studien efter 11 år. Efter baseline (förstagångsintervju) intervjuades individerna vid ytterligare fem tillfällen.

Efter 11 år finner man att:

– 10,2% av individerna hade avlidit (63 individer).

– förekomsten av herorinanvändande under den senaste månaden hade minskat från 98,7% till 34%. En av fyra deltagare var fortsatt i heroinmissbruk/beroende efter 11 år.

– cirka hälften av deltagarna (46,6%) var i någon form av behandling, t.ex. substitution.

– minskat heroinanvändande var associerat med reducerat risktagande, minskad kriminalitet, färre hälsomässiga problem och bättre allmän fysisk/psykisk hälsa.

– egentlig depression (”major depression”) var associerat med sämre utfall i studien, d.v.s. fungerade som en prediktor (förutser) för ytterligare missbruk.

(Källa: Long-term mortality, remission, criminality and psychiatric comorbidity of heroin dependence: 11-year findings from the Australian Treatment Outcome Study, Teesson et al., 2015)