Varför blir de flesta psykoterapeuter inte skickligare med tiden?

Ett ofta replikerat fynd inom psykoterapiforskningen är att lång erfarenhet som psykoterapeut inte nödvändigtvis medför bättre behandlingseffekt. Vad handlar detta om? Forskarna och klinikerna Miller och Rollnick (”grundarna” bakom MI-metoden, d.v.s. motiverande samtal) diskuterar temat i boken Motivational Interviewing från 2012. I en något övertydlig liknelse jämför man psykoterapi med kirurgi och kan konstatera att kirurgen får en väldigt tydlig och klar feedback på när behandlingen inte är vällyckad. Således ger fler och fler kirurgiska ingrepp, framför allt de som inte varit fullt så vällyckade, möjligheter till lärdom för läkaren. Inom psykoterapifältet är möjligheten till att inhämta feedback inte lika klar. Patienterna kan själva ha svårt att formulera detta och vet inte alltid vad de kan förvänta av behandlingen. På grund av sekretesslagstiftning sker behandlingen bakom stängda dörrar, både metaforiskt och bokstavligt talat. Samidigt vet vi att cirka en av tio patienter som genomgår psykoterapi faktiskt skadas av behandlingen.

Vad kan terapeuter göra för att lära sig av sina erfarenheter i psykoterapi? Inom MI-metodiken talar man t.ex. om att lyssna aktivt efter så kallad ”change-talk”, d.v.s. när patienten på eget initiativ resonerar runt möjligheten till att förändra problembeteendet i fråga. Detta kan vara en indikation på att man har en fungerande ”arbetsallians” och en realistisk målsättning i terapin. Som nämnts tidigare kan ocskå terapeuten integrera feedback-inhämtning som en del av psykoterapin. Mer om detta tema här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/07/13/evidensbasering-av-psykologisk-behandling-vid-missbruk-anvandning-av-feedbackverktyg-o-s-v/

(Källa. Motivational Interviewing, Miller & Rollnick, 2012)

Annonser

Tio betydelsefulla forskningsfynd kring missbruk – 7

7) ”Kom tillbaka när du är motiverad” – inte längre en acceptabel respons.

Inom missbruksvården finns ibland uppfattningen att individen behöver ”nå botten” innan han/hon  blir motiverad för förändring. Detta kan vara ett farligt sätt att resonera på. En allt mer destruktiv livsstil, med den traumatisering detta kan innebära, kan också innebära svårigheter att ta sig vidare. Inom behandlingsapparaten bör vi starta där patienten befinner sig och jobba utifrån det. Detta är en grundtanke som inte minst genomsyrar MI-behandling (motiverande samtal). Inom MI har man en så kallad klientcentrerad hållning (ett begrepp som myntades av den amerikanske psykologen Carl Rogers). Detta innebär bland annat mer betoning på empatiskt lyssnande än konfrontation. MI-behandling har utvärderats grundligt och har ett gott vetenskapligt stöd (v.g. se tidigare blogginlägg om evidense för MI).

Parallellt med metoder för att stärka inre motivation har också medvetenheten om det yttre sociala ”tryckets” betydelse också ökad. Påtryckningar från familj eller nära vänner kan vara något som får individen att ta ett första steg att söka behandling.

(Källa: The ten most important things known about addiction, Doug Sellman, 2009)

Evidensen för motiverande samtal

Vilket forskningsstöd finns för motiverande samtal MI (motivational interviewing)? I en review-artikel från 2005 går man igenom ett 72 randomiserade kontrollerade studier på området (från -91 och framåt). Här kommer några viktiga poänger ur artikeln:

– Motiverande samtal (MI) utvecklades under 80-talet som en metod för att behandla alkoholberoende. MI kan definieras som en direktiv, klientcentrerad samtalsstil som syftar till beteendeförändring genom att utforska och arbeta med ambivalens.  MI hämtar inspiration från psykologen Carls Rogers humanistiska, klientcentrerade terapi.

– Inom MI försöker man finna och spela på individens egna värderingar och mål. Man anser att förändring uppstår genom det terapeutiska mötet och att motivationen för förändring är relaterad till ”klimatet” i den interpersonella interaktionen. Motstånd kan ses som en signal för terapeuten att ändra inriktning i samtalet. Målsättningen för individen är som regel så konkret som möjligt.

– MI har utvärderats inom olika områden: alkoholmissbruk, drogberoende, rökning, viktreduktion, ökad fysisk aktivitet, astma och diabetes.

– Utifrån det vetenskapliga underlaget (att skilja från ”real-world”-studier) finner man att MI effektivt stöttar till beteendeförändring, och även fungerar bättre än annat samtalsstöd i 80% av studierna.

– Inga studier rapporterar om eventuellt skadliga effekter av MI.

– Man finner signfikanta effekter av MI på effektmått som BMI (body mass index), blodkolesterol, blodtryck och alkoholkoncentration i blodet.

– MI kan ha effekt i så korta samtal som 15 minuter.

(Källa: Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis, Rubak, 2005)

Faserna inom motiverande samtal (MI)

MI är som beskrivits i de två tidigare blogginläggen en bevisat effektiv ”metod” vid missbruks- och beroendeproblematik. I en samtalsserie med MI pågår en process där olika faser kan urskiljas:

1. Kontaktskapande: villkor och ramar sätts upp (tid och rum). Under de första samtalen är klimatet och graden av ”relationsuppbyggnad” särskilt viktig.

2. Neutralt utforskande: behandlaren utforskar förutsättningslöst patientens bakgrund och motiv till att söka behandling. Behandlaren är följsam och lägger vikt vid empatisk förståelse.

3. Perspektivutvidgande: det vill säga ett utforskande av olika handlingslanternativ och graden av ambivalens inför dem. Individen får hjälp till att betrakta möjligheten till en förändring utifrån olika perspektiv utan att pressas till att ta ett beslut.

4. Motivationsuppbyggande: behandlaren fokuserar på vad som kan understödja en eventuell förändring. Man försöker också styrka individens egna tilltro till sin förmåga att förändra sitt liv.

5. Beslutsfattande: behandlaren hjälper individen att ta ett beslut. Eget tal om förändring förstärks av behandlaren. När väl ett beslut fattats av individen själv kan en man gå vidare till tala mer konkret kring en handlingsplan, eller återkoppla till tidigare skisserade handlingsalternativ.

(Källa: Handbok i missbrukspsykologi, Fahlke (red.), 2012)

Motiverande samtal (MI) – strategier

Metodiken inom MI – motiverande samtal – har utvecklats och förfinats sedan 80-talet. Intressant att notera är att teoretikern bakom metoden (William Miller) utvecklade sina tankar i samarbete med den norska institutionen Hjellestadklinikken. Som beskrevs i förra blogginlägget handlar MI om att hitta och förstärka individens inneboende motivation för föränding. Metoden utvecklades just för individer med missbruksproblematik. Här följer en sammanfattning av stategier som behandlare inom MI använder:

Bekräfta (”affirmera”) individen genom att vara närvarande, lyssnande och accepterande.

– Använd öppna frågor för att stödja en utforskande ton (”hur, vad, vilka”).

Reflekterande återspeglingar: förmedla vad personen just uttryckt i andra ord – samtidigt som detta leder till nya öppna frågor/reflektioner.

Sammmanfatta för att checka av om individen uppfattats rätt.

– Ta upp ett ämnen som på en ”meny”; d.v.s. presentera olika teman för samtalet där klienten väljer själv.

Erbjud möjligheten att informera klienten kring ett visst område – d.v.s. undervisa inte innan du fått tillåtelse till detta.

Utforska ambivalens och identifiera motstånd. Om tanken på en eventuell förändring kommer för tidigt in i samtalen signalerar individen detta genom passivt eller aktivt motstånd. Istället för att direkt jobba för förändring – utforska motstånd och ambivalens. Konkret kan detta göras genom att formulera för- och nackdelar med olika handlingsalternativ. Beslutet måste fattas av individen själv.

– När individen tagit ett beslut om förändring – skapa en handlingsplan gemensamt.

(Källa: Handbok i missbrukspsykologi, Fahlke (red.), 2012)

Principer inom motiverande samtal (MI)

Motiverande samtal (MI, ”motivational interviewing”)  är en metod som arbetats fram just för terapeutiskt arbete inom missbruksområdet. Med åren har metoden fått spridning och används idag även vid behandling av ätstörning eller sjuklig fetma. Upprepade studier visar att MI har god effekt vid missbruksproblematik varför socialstyrelsen idag rekommenderar sådan behandling.

Här följer en sammanfattning av viktiga principer inom MI:

Samarbete: behandlaren är mån om att bibehålla en anda av samarbete. När motstånd eller ambivalens uppstår är det då terapeutens ansvar att bibehålla en arbetsallians. För att kunna uppnå detta behöver behandlaren vara empatisk, lyhörd och följsam.

Autonomi: patienten respekteras utifrån sitt grundläggande behov av självständighet, eget ansvarstagande och ”växande”. Om autonomin inte respekteras upptår ofta en ”maktkamp” kring vem som bestämmer vad. Behandlaren riskerar även att ta beslut för patienten. Ett uttryck för en ”obalans” kan också vara att behandlaren ger direkta råd till patienten utan att denne efterfrågat detta.

Att ”locka fram”: behandlaren är intresserad och särskilt uppmärksam på när patienten talar om förändring. Om individen stimuleras i detta ökar chansen för ett positivt behandlingsutfall. Ju mer individen själv tar initiativ till detta, desto starkare effekt av förändringprocessen.

Diskrepans: detta handlar om att utforska skillnader mellan de olika handlingsalternativ som patienten presenterar. Utforskandet av- och i viss mån förstärkandet av skillnader underlättar beslutsfattandet.

Följa med (”rulla med”) motstånd: behandlaren accepterar att patienten har ett motstånd gentemot förändring. När patienten ger uttryck för motstånd bör detta bemötas med tålamod och en utforskande hållning – inte direkt ifrågasättande.

Stötta kompetens: d.v.s. att förmedla tilltro till att patienten kan klara av förändringen via egna resurser och färdigheter.

(Källa: Handbok i missbrukspsykologi, Fahlke (red.), 2012)