”Expressed emotion” och cannabisbruk – två riskfaktorer för psykos

Bland individer med schizofreni är så kallad ”expressed emotion” en viktig riskfaktor när det gäller förloppet i sjukdomen. ”Expressed emotion” kan på svenska översättas med ”uttryckt känsla” och betecknar:

  •  ”frekvens och beskaffenhet av negativa känsloyttringar, t ex ilska eller fientlighet, som förekommer hos familjemedlemmar eller andra av betydelse, och som ofta leder till en hög återfallsfrekvens, särskilt hos schizofrena patienter”

Här handlar det alltså om ett destruktivt bemötande från närstående runt en individ med svår psykisk sjukdom. Detta kan handla om negativ kritik, men även emotionell överinvolvering. Meta-analyser visar på ett tydligt samband mellan grad av uttryckt känsla och antal återfall i psykoser, både bland inlagda patienter och patienter i poliklinisk behandling. En kritisk hållning bland närstående medföra en riskökning på x 2,3 när det gäller flera psykotiska skov, efter första insjuknandet.

Cannabisbruk är en annan väldokumenterad riskfaktor när det gäller återfall i psykos, bland individer med schizofreni eller liknande tillstånd. Individer med psykossjukdomar visar generellt ett mer frekvent bruk av cannabis , jämfört med befolkningen i stort. Pågående eller tidigare cannabismissbruk är ett förhållandevis vanligt tillstånd bland individer med schizofreni. Bland individer med förstagångspsykoser har cirka halvparten uppfyllt kritierer för cannabismissbruk/beroende under sin livstid. Här kan det handla om bakomliggande behov för förbättrad sinnestämning men också för att dämpa negativa känslor, tankar eller andra kroppsliga upplevelser (som en slags ”självmedicinering”). Forskning indikerar att en hög grad av kritik och expressed emotion också kan relateras till själva utveckling av cannabisberoende över tid.

(Källa: https://mesh.kib.ki.se/term/D019260/expressed-emotion; http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924933814001394)

Metylfenidat (Concerta, Medikinet, Equasym, Ritalin) och mani vid bipolär sjukdom

I en färsk svensk studie undersöker man risken för att utveckla mani vid medicinering med metylfenidat bland individer diagnostiserade med bipolär sjukdom. Man antar att cirka 20% av individer med bipolär sjukdom också uppfyller kriterer för ADHD. Både ADHD och bipolär sjukdom ökar, som tidigare nämnts, risken för missbruksproblem markant.

Studien baserades på nationella register över individer diagnostiserede med bipolär sjukdom. Data från 2307 vuxna individer analyserades. Alla hade provat någon form av behandling med metylfenidat mellan åren 2006-2014. Halvparten stod utöver metylfenidat också på stämningsstabiliserande medicin.

Resultaten visade att indivder som enbart medicinerade med metylfenidat visade på en signifikant ökad risk för att utveckla mani inom tre månader efter påbörjad medicinering. Individer som också medicinerade med stämningsstabiliserande visade emellertid på en minskad risk för en manisk episod. Resultaten visar på vikten av att nogsamt utreda en möjlig ADHD, och i och med detta också undersöka vilka andra psykiatriska tillstånd som existerar samtidigt.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27690517)

Psykopati och mentalisering

Individer med antisocial personlighetsstörning visar en hela 7-8 gånger högre risk att utveckla alkoholberoende, och 19 gånger högre risk för drogberoende, jämfört med individer utan personlighetsstörning. Antisocial personlighetsstörning är den mest frekvent förekommande diagnosen bland narkotikamissbrukande män. Som nämnts tidigare kan psykopati ses på som en diagnostisk underkategori hos individer med antisocial personlighetsstörning. Det är värt att notera psykopati inte existerar som en egen formell diagnos i DSM-V eller ICD-10.

Hur förhåller sig psykopati till mentaliseringsförmåga? Här kommer några intressanta poänger i punktform:

  • en individ med psykopati saknar förmågan till att emotionellt leva sig in i andras perspektiv, d.v.s. empati, medan själva förmågan till mer ”kognitiv” mentalisering är intakt. Vid t.ex. en våldsepisod kan individen då förstå intellektuellt att motparten känner smärta eller ångest, men kan inte sätta sig i hur det känslomässigt upplevs att utsättas för våld.
  • omsorgssvikt, en negativ och avvisande hållning hos föräldrar är riskfaktorer för antisocialitet. Om barnet dessutom blir skrämt och misshandlat ökar naturligtvis risken ytterligare. Genomgående för sådan riskfaktorer är frånvaron av mentalisering och empati riktat från föräldrar/vuxna till barn.
  • individer med antisociala drag kan ofta ha ett ”grundantagande” av att andra i grunden inte vill en väl – d.v.s. en slags frånvaro av tillit. Studier över barn med så kallad beteendestörning kan visa på en tendens hos barnet att ”tolka in” intentionell aggressivitet bakom andras handlingar.
  • ADHD kan medföra en ännu sämre ”prognos” för dessa barn.
  • Psykopati kan ses på som ett snedvridet användande av mentaliseringsförmågan i syfte att vinna egna fördelar, med en utgångspunkt i att andra har baktankar som det gäller att avslöja. Följden av en sådan brist på tillit kan också vara en upplevelse av att man behöver manipulera (inkluderat hot och våld) omgivningen för att få det man behöver.

Här kan du läsa mer på temat psykopati: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/05/20/vad-ar-psykopati/

(Källa: Mentalisering – att leka med verkligheten, Rydén & Wallroth, 2008)

Riskfaktorer för våldsutövande hos män – hur kartlägga detta?

I en intressant och färsk artikel ur Läkartidningen (07/16) uppsummeras fynden ur en avhandling som foksuerat på förhållanden mellan psykisk problematik och våldsutövande hos vuxna män. Här kommer en kort sammafattning av de riskfaktorer som identifierades:

  • intellektuell funktionsnedsättning (kanske handlar detta inte minst om bristande språklig begåvning – ”där orden slutar tar nävarna vid”).
  • missbruk och beroende.
  • tidiga beteendeproblem (”uppförandestörning” inklusive våldsamt beteende i barndomen).
  • personlighetsstörning.
  • viss ökning för våldsanvändning vid depression- och ångestsyndrom liksom att ha blivit utsatt för våld under barndomen.

Man konkluderar också med att:

  • våldsutsatthet under barndomen hade större betydelse för användning av våld som vuxen bland individer med låga halter 5-HIAA i cerebrospinalvätskan (detta är den främsta metaboliten av serotonin, d.v.s. låga halter 5-HIAA kan varsla om förhållandevis låga halter serotonin i nervsystemet).
  • våldsamma åtefallsförbrytare visade på en ökad dödlighet beträffande missbruk och beroende och självmord.
  • man fann inget belägg för en generell koppling mellan psykos och vålsutövande.

För att bedöma risken för våldsutövande krävs en psykologisk utredning som fastställer:

  • kognitiv funktion/begåvning.
  • screening för trauma/utsatthet under barndomen.
  • screening för uppförandestörning under barndomen.
  • screening för missbruk/beroende.
  • screening för tidigare utövade våldsepisoder.

(Källa: http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2016/02/Psykisk-problematik-kopplades-till-okad-risk-att-utova-vald/)

Samband mellan bipolär sjukdom och inspiration/kreativitet?

Här kommer ett inlägg som är något off-topic men som spinner vidare på temat runt bipolär sjukdom.

Ofta inom populärpsykologin har bipoläritet kopplats till egenskapen kreativitet – exemplifierat med kända konstnärer och komiker (t.ex. Russel Brand, Kurt Cobain, Ernest Hemingway, Friedrich Nietzsche, Edvard Munch, Marilyn Monroe, o.s.v). Vilken evidens finns egentligen för ett sådant samband? I en amerikansk studie publicerad för ett par år sedan intervjuades 835 studenter för bl.a. på symptom på bipoläritet och kreativitet. I resultaten fanns man ett förhållandevis starkt samband mellan dessa faktorer. Kreativiteten var som regel uppfattad som styrd ”inifrån”, snarare än utlöst av yttre faktorer. ”Inspiration” var ett tillstånd som man undersökte särskilt och man beskriver som en riskfaktor för att insjukna i depression eller mani. Här handlar det om en form av inspiration som också uttrycks genom en drivkraft och stark  önskan om framgång.

(Källa: http://www.sciencedaily.com/releases/2014/03/140327123339.htm)

Antidepressiv medicinering vid bipolär sjukdom ger snabbare svängningar i stämningsläget (”rapid cycling”)

Vissa individer med bipolär sjukdom har ett specifikt mönster i stämningslägesskiften med flera episoder med mani eller depression än genomsnittet (så kallad ”rapid cycling”). I en nyligen pulicerad fann man att medicinering med antidepressiva (SSRI), för just denna grupp, medförde ett förvärrat tillstånd men ännu snabbare skiften i stämningsläget. Studien var en randomiserad kontrollerad prövning baserad på tidigare observationsstudier. Antalet deltagare var 68, vilket begränsar studiens generaliserbarhet något, men satt i sammanhanget av andra liknande studier bekräftas slutsatserna.

(Källa: Antidepressants worsen rapid-cycling course in bipolar depression: a STEP-BD randomized clinical trial, El Mallakh, et al., 2015)

Kognitiv restrukturering vid bipolär sjukdom

Jag fortsätter här på temat om psykoedukation och bipolär sjukdom (mer om detta i inlägget från 25.01.16).

Som vid många andra psykiatrisk tillstånd har kognitiv beteeterapi, KBT visat sig vara en effektiv metod vid bipiolär sjukdom. Som nämndes tidigare handlar en del av behandlingen om att lära känna så kallade prodromalsymptom (”för”-symptom) på ett depressivt eller hypomant/maniskt skov. Vidare arbetar man också med så kallad kognitiv omstrukturering. Här handlar det om att identifiera och tillsammans med terapeuten reflektera runt de ”automatiska” tankar som aktiveras vid depression eller mani. Dessa blir då antingen övervägande pessimistiska/negativa eller överdrivet optimistiska/självöverskattande. Tankar, dess känslomässiga- och beteendemässiga konsekvenser förstärker sedan depressionen eller manin i en negativ sprial. Vid depressionen sker även en inhibiering av beteende (minskad aktivering) vilket i sig leder till mindre stimulans i vardagen. Vid mani ökar istället impulsiviteten/aktiveringen som efter hand kan medföra skam- och skuldkänslor, något som ibland bäddar för en nästkommande depressiva fas.

Viktigt i terapin är att den kognitiva restruktureringen sker i ett läge där individen varken är i ett starkt maniskt eller depressivt skov.

För att förstärka effekten av behandlingen uppmuntras individen att involera familj och vänner. Något som också kan vara mycket hjälpsamt är så kallade ”hälsoappar” i mobilen som hjälper individen att påminna sig om behandlingens principer.

(Källa: Psykoedukasjon i grupper for personer med bipolar lidelse, Mjölsund, 2015)