Vanliga negativa automatiska tankar vid missbruksproblematik

Som nämnts tidigare på bloggen (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/09/abc-modellen-som-metod-vid-missbruksproblematik/) är ABC-modellen ett användbart ”verktyg” vid psykoterapi vid missbruk. ABC-modellen kan hjälpa både individen och terapeuten att identifiera negativa automatiska tolkningar/tankar (NAT) som ofta vidmakthåller missbruk. Automatiska tankar och tolkningar förekommer hos oss hela tiden, i en ”psykologisk vardag”, och de är inte sällan helt eller delvis omedvetna. När dessa tankar identifieras ger detta oss ökad frihet att förhålla sig till dem och också möjligheten att konfrontera dem med andra, mer funktionella tolkningar. Här kommer några exempel på några vanligt förekommande negativa automatiska tolkningar som kan identifieras under terapin:

  • jag står inte ut med ångesten/smärtan/ilskan/sorgen/nedstämdheten/förödmjukelsen.
  • jag vill dricka/använda droger när jag vill och borde få göra det på det sättet jag vill.
  • jag borde inte agera/känna på det sättet jag gör.
  • något är fel med mig – men jag vet inte vad.
  • jag står inte ut /avskyr mig själv.
  • jag måste förändra vad jag känner och vem jag är som person.
  • det är för svårt, för smärtsamt, för omständligt att förändras och det tar för lång tid.
  • jag borde inte behöva uppleva så mycket smärta under terapin.
  • vad är meningen med att förändras?
  • vem bryr sig om, om jag förändras? Ingen bryr sig.
  • till sist kommer jag misslyckas på grund av att jag är så svag som person.
  • det är omöjligt för andra att lära känna mig och tycka om mig för den jag är.
  • jag kan klara att forsätta med alkohol/droger, det löser sig.
  • det är orättvist att just jag inte får använda alkohol som alla andra.
  • jag måste få det jag vill ha när jag vill ha det.
  • om jag inte får det jag vill ha kommer jag agera ut.

När NAT har identfieras kan arbetet med att diskutera, utmana och re-formulera dessa tankar påbörjas. I det skedet blir det viktigt att bekräfta de känslor av skam, oro, och otrygghet som ofta är betingade till sådana tankar. NAT har ofta kopplingar till tidigare upplevelser ur barndom och uppväxtåren, något som kan vara viktigt att karlägga under terapin.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Mer om tankefällor – dikotomt tänkande

Tankefällor är något man ofta uppmärksammar inom kognitiv beteendeterapi. Jag har skrivit en del om tankefällor här på bloggen, t.ex. här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/10/17/automatiska-tankar-och-tankefallor/

Ett mål i arbetet med tankefällor handlar om att öka medvetenheten om hur subjektivt präglad vår varseblivning av omvärlden är. Ofta uppfattar vi vår egen tolkningen av omvärlden som ”sann” i objektiv mening (något som har ett överlevnadsvärde för oss människor som art). Detta kan emellertid vara något som vidmakthåller en depression eller ett ångesttillstånd. T.ex. kan en deprimerad individ ha starkt negativa uppfattningar om sig själv och omvärlden (”jag är värdelös”, ”jag kan aldrig bli fri från alkoholen”, ”ingen orkar med mig och mitt missbruk”, ”det är inte värt det att försöka bli rusfri en gång till”). Det ligger då i själva depressionens natur att dessa tankar också upplevs som sanningar i objektiv mening – d.v.s. något som inte går att påverka och medför en känsla av hopplöshet. Det hela kan i sin tur förstärka en negativ sinnesstämning, där t.ex. alkohol eller stimulerande droger medför en kortvarig lättnad, ”paus”, andrum och förbättrad stämning.

Den välkända psykiatern Aaron Beck menade att så kallat dikotomt tänkande var en speciellt ”skadlig” tankefälla hos nedstämda individer. Dikotomt tänkande handlar om att se på fenomen i själv och omvärlden utifrån ett tänkande om ”antingen eller” eller ”allt eller inget”. På grund av vår tendens till kateogoriskt, dikotomt tänkande kan vi riskera att avfärda också ting som är delvis sanna. För att bemöta dikotomt tänkande kan det ibland vara läge att använda så kallade paradoxala internventioner, beroende på hur djup nedstämdheten är. Här kan t.ex. individen få som ”hemläxa” att aktivt försöka avfärda alla tankar om situationen kan förändras till det bättre (t.ex. ”försök inte för en sekund att föreställa dig framtiden som bättre”). Just paradoxalt tänkande är något man på senare tid uppmärksammat mer inom tredje vågens KBT. Andra sätt att hantera dikotomt tänkande kan vara att göra en ”inventering” av automatiska tankar, dess känslomässiga konsekvenser för att sedan försöka ”utmana” dessa tillsammans.

Metakognitioner och missbruk (metakognitiv terapi)

En förgrening inom KBT (tredje vågens KBT) som fått allt mer uppmärksamhet är metakognitiv terapi (MCT). Begreppet metakognition omfattar de kognitiva processer som har att göra med värdering, kontroll eller monitorering av tankar. Metakognitiv kunskap handlar om information och uppfattningar kring huruvida en viss kognition är positivt eller negativt laddad (t.ex. ”att oroa sig komma hjälpa mig att hitta en lösning” eller ”vissa tankar är farliga”). Forskningsresultat över effekten för MCT har i några studier visat på en starkare behandlingseffekt av MCT än traditionell KBT.

Inom MCT uppmärksammas hur vissa metakognitioner kan leda till negativa spiraler i tanke- och känslolivet. Dessa metakognitioner förstärks genom att de ofta får en positiv emotionell konskvens på kort sikt. Exempel på detta kan vara undertryckande av tankar, grubblerier (som en form av undvikande av en känsla), vaksamhet efter eventuella hot. Metakognitionerna får ofta en paradoxal effekt i och med att de på längre sikt vidmakthåller negativa känsloupplevelser. Inom MCT är man, precis som inom ACT och MBCT, mer intresserad av tankens funktion än dess specifika innehåll.

En modell för hur MCT kan anpassas till behandling av missbruksproblematik har utarbetats av den italienska professorn Marcantonio Spada. Förenklat är modellen uppdelad i tre steg, som kan förklara hur en missbruksproblematik vidmakthålls. Här kommer en kort uppsummering av de tre stegen:

1) ”Pre-engagement”: här kan olika positiva och negativa metakognitioner spela in, d.v.s. innan själva handlingen av att missbruka en substans. Exempel på detta kan vara ”att tänka på att ta ett glas vin får mig att känna mig bättre” eller ”jag kan inte kontrollera mina tankar om att röka hasch”. Detta kan också medföra att uppmärksamheten i hög grad riktas mot substansen i fråga. Metakognitionerna medför ofta negativa känslor och psykologiskt sug efter substansen i fråga (så kallad ”craving”). När en missbruk sedan länge övergått i ett beroende försvinner denna första fas ur bilden då individen mer automatiskt går in i nästa fas. Den första fasen kan dock återuppstå, t.ex. vid försök till att bli/förbli nykter.

2) ”Engagement”: fasen innebär intag av substansen. Detta får i sin tur effekter på den kognitiva förmågan, med minskad förmåga till självmonitorering som följd. Under denna fas fördjupas uppfattningen av att missbruket inte kan kontrolleras.

3) ”Post-engagement”: här handlar det om följdverkningar efter missbruksbeteendet, d.v.s. påträngande abstinenser, skam, skuld och negativa tankar. Här uppkommer ofta grubblerier och försök till att undertrycka negativa tankar, d.v.s. olika former av metakognitioner som på sikt ökar risken för ytterligare missbruk. Man har i forskning kunnat belägga samband mellan upplevelsen av att negativa tankar behöver kontrolleras, som en prediktor för vidare missbruksbeteende.

Inom MCT jobbar man med att göra patienten uppmärksam på sina metakognitioner. Man använder använder bl.a. mindfuless-övningar att motverka risken för återfall. Mer om detta finns skrivet här: https://mpsykologi.wordpress.com/category/aterfall/

(Källa: Metacognition in addictive behaviors, Spada, Caselli, Nikcevik & Wells, 2014)

Mer om ABC-modellen som metod vid missbruksproblematik

I ett tidigare blogginlägg (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/09/abc-modellen-som-metod-vid-missbruksproblematik/) beskrevs Albert Ellis ABC-modell, d.v.s. en tidig variant av kognitiv beteendeterapi, KBT. ABC-modellen kan med fördel användas som metod vid missbruksproblematik. Här kommer några ytterligare infallsvinklar på ABC-modellen och på var forskningen står idag.

– Grunden i ABC-modellen består i en analys av en aktiverande händelse (A) som i sin tur utlöser ”beliefs” (B), d.v.s mer eller mindre implicita tolkningar av den aktiverande händelsen. Dessa tolkningar kan vara mer eller mindre ”rationella” beroende på vilka konsekvenser de leder till. Konsekvenserna (C) består i känslor, beteenden och kognitioner. Enligt modellen leder irationella tolkningar till känslor som i sin tur medför undvikande/flyktbeteenden (t.ex. oro och ångest), och ökad fysiologisk ”arousal” (spändhet). I forskningen har man funnit samband mellan irrationella ”beliefs” och biologiska markörer för stress.

– ABC-modellen är förenklande men får mer djup om omedvetna aspekter (t.ex. tidigare betingning av emotionella reaktioner, livshändelser och genetisk sårbarhet) också vägs in i analysen av B – ”belief”.

– På senare år har man i forskning på ABC-modellen sökt att kartlägga vissa generella irrationella ”beliefs”. Här handlar det alltså om vanliga ”tolkningsfel” som de flesta av oss gör mer eller mindre. Dels kan det handla om rigitt tänkande, d.v.s. att bli låst till ett eget perspektiv och inte ha tillräcklig flexibilitet. En annan vanligt feltolkning är katastrofiering, d.v.s. att tänka att det värsta kommer att hända. Ytterligare en variant är ”låg frustrationstolerans”, något som kanske är speciellt intressant vid missbruksproblematik (”jag orkar inte stå i detta”). Andra feltolkningar går mer på globala negativa synsätt på det egna självet, d.v.s. en onyanserat negativ självbild.

– Kognitionsforskningen har på senare år uppmärksammat skillnaden mellan så kallade heta och kalla kognitioner. Heta kognitioner betecknar tolkningar som är emotionellt färgade av studens ”hetta”. Kalla kognitioner är inte lika emotionellt engagerande. Det man i ABC-modellen menar med andra steget (B) är just heta kognitioner, d.v.s. kognitioner som ger upphov till bland annat känslor.

(Källa: The empirical status of rational emotive behavior therapy (REBT): theory and practice, David, 2014)

ACT (acceptance and commitment therapy) och begreppet vitalitet

Vissa individer med missbruksproblematik anger att drogen (särskilt centralstimulerande droger) bidrar med en känsla av aktivitet och intresse, en slags vitalitet. Med detta kan också följa en förstärkt självkänsla, självförtroende och känsla av att vara ”hög”.

Inom ACT är vitalitets-begreppet centralt. Man tolkar vitalitet som ett sätt ett förhålla sig med innebär medveten närvaro, både inför negativa och positiva känslor. En övning i exponering inför en hotande affekt kan t.ex. vara svår i stunden, men kan också ses som uttryck för vitalitet. Vitaliteten inom ACT innebär ”villighet” (”willingness”) inför att ta sig an och ”stå i” svåra upplevelser, samtidigt som man formulerar värderingar som styr ens handlande.

Just begreppet vitalitet kan alltså dryftas och omformuleras inom ramen för en psykologisk behandling vid missbruksproblematik. Kort sagt handlar detta om att utöka toleransen för att stå i (exponeras för) negativa känsloupplevelser samt att bygga upp en distans till negativa tankar (”kognitiv defusion”). Det handlar om att bli mer närvarande här- och- nu, något som kan upplevas som skrämmande efter en längre tids missbruk som inneburit rus och flykt från ”hotande” abstinenser.

(ACT – helt enkelt, Russ Harris, 2013)

Om begreppet ”defusion” (acceptance and commitment therapy, ACT)

Enligt ACT (”tredje vågens KBT”) skapas psykologiskt lidande av överdriven identifiering med negativa tankar (”fusionering”, se tidigare blogginlägg). Negativa automatiska tankar eller grubblerier tenderar enligt ACT att medföra lidande och psykologisk inflexbilitet. I det läget kan alkohol eller droger träda in som ”lösning” som ger flexbilitet och avlastning i stunden.

Inom ACT försöker man uppmuntra till aktiviteter som kan medföra så kallad kognitiv defusion, d.v.s. minskad identifiering med tankelivet (ökad distans, medvetenhet, närvaro och acceptans). Man menar att värderade handlingar och meningsfulla aktiviteter bidrar till detta. Man uppmuntrar bland annat till:

– aktiviteter som medför att en inre negativ dialog inte ”godtas”

– aktivteter som innebär ökad tolerans av negativa känslor (”stå ut” med negativa känslor)

– meditativa övningar

– aktiviteter som ger en känsla av mening, engagemang, sammanhang och vitalitet

– aktiviteter som genomförs oavsett hur man ”känner sig”

De flesta individer har sådana aktivteter i sin vardag, och ibland kan dessa utökas ytterligare. Som tidigare nämnts arbetar man parallellt med att utökad individens förmåga till acceptans och att hitta värderade mål i livet.

(ACT – helt enkelt, Russ Harris, 2013)

Narcissism förklarat utifrån ACT (acceptance and commitment therapy)

Som tidigare nämnts kan narcissism vara en bakomliggande orsak vid missbruk och beroendeproblematik. En krampaktigt uppblåst och bräcklig självkänsla medför en baksida av skam och ”litenhet”, och i det läget kan alkohol, tabletter eller droger träda in som en ”protes”.

Inom ACT (acceptance and commitment therapy, d.v.s. ”tredje vågens KBT”) analyserar man narcissism på ett eget vis. Man lägger inte primärt tonvikten på bakomliggande faktorer, som uppväxtvillkor, utan ser mer till hur patienten skapar sin självkänsla här och nu. Man skiljer mellan två begrepp – självet som innehåll (”self as content”) och självet som beskrivning (”self as description”). Vi bär alla med oss en särskild livshistoria som grundlägger vår uppfattning om vilka vi är, var vi kommer ifrån och vart vi är påväg. När vi starkt identifierar med oss med vår livshistoria finns en risk att vi fusioneras med den (mer om denna mekansism i tidigare blogginlägg). I det läget ”blir” vi vår livshistoria. Detta kan skiljas mot att uppleva sin livshistoria som en beskrivning bland flera, d.v.s. att ens livshistoria inte behöver vara statisk, utan öppen för påverkan och intryck.

Vid en specifikt narcissistisk problematik finns en livshistoria baserad på en starkt överdriven positiv självbild. När en sådan självbild fusioneras med individen skapas en ”fallhöjd” och risk för psykisk problematik som ångest och depression när självbilden stöts mot verkligheten. Särskilt sårbar blir individen när denna självbilden inte upplevs som en beskrivning utan snarare som innehåll. Detta innebär en distanslöshet som ofta medför lättkränkthet. Ett exempel kan vara en fusionerad tanke om sig själv som ”stark och självständig”, något som i förlägningen kan medföra förakt för svaghet och svårigheter att be om hjälp. En narcissistisk självbild kan också uttryckas genom överdrivna fantasier om skönhet, framgång och makt.

Som tidigare nämnts är ”självkänsloproblematik” något som är ”i tiden”. Bekräftelse av en positiv självbild är något som värderas som särskilt viktig i den tiden vi lever i. Möjligheten kan detta också så ett frö av en längtan efter ett kollektiv, d.v.s. mer av gemenskap.

(ACT – helt enkelt, Russ Harris, 2013)