Mer om KBT och MCT (metakognitiv terapi) vid depression

Som nämndes i det föregående blogginlägget har den optimism som rådde kring KBT för 10-20 år sedan mattats av under de sista åren. En del tidigare forskning kring KBT har beskyllts för att ha präglats av så kallad publiceringsbias, d.v.s. att positiva utfall av egen forskning ”förfördelats” jämte negativa eller tvetydiga resultat.

Utvecklingen av psykoterapeutisk metodik sker inte i ett ”vakuum” utan påverkas av olika trender/bias och kring vad som uppfattas som relevant och ”sant” i förhållande oss själva som samhällsvarelser. Följaktligen utvecklas hela tiden ny metodik, i takt med att samhället utvecklas och förändras. Ett exempel på detta är den så kallade tredje vågens KBT dit metakognitiv terapi (MCT) ofta räknas.

I USA uppskattades cirka 16,7 miljoner individer lida av depression (nästa 7% av befolkningen) under 2015. Man uppskattar att depressionstillstånd kommer kräva flest levnadsår vid år 2030, efter HIV/AIDS. En kardinalsymptom vid depression är ältande, eller plågsamma så kallade automatiska (betingade) negativa tankar. Till skillnad från traditionell KBT där negativa tankar blir föremål för en ”objektiv” analys där argument vägs för och emot varandra, försöker man inom MCT mer ”distansera” sig från tankevärlden. Här kan det handla om att försöka se tankar, inte som absoluta sanningar, utan passerande tolkningar av omvärlden. Metaforer som kan förekomma inom MCT kan handla om att se framför sig tankar som moln som passerar på himlen, som vagnar i ett tåg som passerar, ”såpbubblor” som flyger förbi och till sist spricker eller som löv som flyter förbi i en bäck. Principen i dessa metaforer handlar om att tankarna ”lever sitt eget liv” och att de inte behöver/går att kontrollera. Snarare kan själva försöket att kontrollera negativa tankar innebära att kognitiv inflexibiliet. Om negativa tankar kan liknas vid en hand som krampaktigt sluter sig i en knuten näve kan dessa tekniker handla om att låta handen slappna av och öppna sig.

Läs mer om MCT här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/03/06/metakognitioner-och-missbruk-metakognitiv-terapi/

(Källa: https://journal.thriveglobal.com/the-secret-to-beating-depression-might-be-changing-how-you-think-about-your-thoughts-cf3f8ce34ed)

Annonser

Exponeringsterapi – när passar det?

Vid ångesttillstånd rekommenderas ofta exponering (d.v.s. att systematiskt utsätta sig för ångestskapande stimuli) baserad på kognitiv beteendeterapi. Inte minst är detta ofta någon man använder sig av vid tvångssyndrom (exponering i kombination med så kallad responsprevention). För cirka 10-20 år sedan rådde en enorm opitimism runt KBT-behandling generellt. Idag har denna mattats av betydligt. Du kan läsa mer om fenomenet här https://mpsykologi.wordpress.com/2016/02/16/om-specifika-interventioner-och-tekniker-i-psykoterapi/ Det finns en risk för förenklingar när det gäller trender som kommer och går i psykoterapi. Ofta kan tankefällor uppstå där vi på förhand avfärdar ”det gamla” och ständigt idealiserar nya rön, i ett slags dikotomt tänkande. Risken finns att vi då mister ”barnet med badvattnet”. Ett bra exempel kring just detta rör just exponeringsterapi.

En effektiv exponeringsterapi förutsätter en grundläggande villighet hos patienten att utsätta sig för obehag, negativa tankar och psykisk smärta. I välstrukturerade förhållanden i universitetsmiljö är deltagarna på studier över exponeringsterapi ofta välmotiverade. Inom psykiatrin där individer kanske har multipla problem i form av flera psykiatriska och somatiska diagnoser, arbetslöshet, ensamhet eller andra sociala problem, kan bilden bli mer komplicerad. I ett läge där individen inte önskar eller har ”överskott” nog att klara av en exponeringsterapi blir behandlingen troligen skadlig för patienten. Dessutom riskerar hela terapin att upplevas som ett nederlag. Det blir viktigt att kartlägga patientens grad av villighet innan man startar upp med själva terapin. En specifik behandlingsform bör inte på förhand ”förskrivas” baserat på vag information kring symptom/diagnos utan måste skräddarsys efter patienten på ett respektfullt sätt.

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28715850)

Vanliga negativa automatiska tankar vid missbruksproblematik

Som nämnts tidigare på bloggen (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/09/abc-modellen-som-metod-vid-missbruksproblematik/) är ABC-modellen ett användbart ”verktyg” vid psykoterapi vid missbruk. ABC-modellen kan hjälpa både individen och terapeuten att identifiera negativa automatiska tolkningar/tankar (NAT) som ofta vidmakthåller missbruk. Automatiska tankar och tolkningar förekommer hos oss hela tiden, i en ”psykologisk vardag”, och de är inte sällan helt eller delvis omedvetna. När dessa tankar identifieras ger detta oss ökad frihet att förhålla sig till dem och också möjligheten att konfrontera dem med andra, mer funktionella tolkningar. Här kommer några exempel på några vanligt förekommande negativa automatiska tolkningar som kan identifieras under terapin:

  • jag står inte ut med ångesten/smärtan/ilskan/sorgen/nedstämdheten/förödmjukelsen.
  • jag vill dricka/använda droger när jag vill och borde få göra det på det sättet jag vill.
  • jag borde inte agera/känna på det sättet jag gör.
  • något är fel med mig – men jag vet inte vad.
  • jag står inte ut /avskyr mig själv.
  • jag måste förändra vad jag känner och vem jag är som person.
  • det är för svårt, för smärtsamt, för omständligt att förändras och det tar för lång tid.
  • jag borde inte behöva uppleva så mycket smärta under terapin.
  • vad är meningen med att förändras?
  • vem bryr sig om, om jag förändras? Ingen bryr sig.
  • till sist kommer jag misslyckas på grund av att jag är så svag som person.
  • det är omöjligt för andra att lära känna mig och tycka om mig för den jag är.
  • jag kan klara att forsätta med alkohol/droger, det löser sig.
  • det är orättvist att just jag inte får använda alkohol som alla andra.
  • jag måste få det jag vill ha när jag vill ha det.
  • om jag inte får det jag vill ha kommer jag agera ut.

När NAT har identfieras kan arbetet med att diskutera, utmana och re-formulera dessa tankar påbörjas. I det skedet blir det viktigt att bekräfta de känslor av skam, oro, och otrygghet som ofta är betingade till sådana tankar. NAT har ofta kopplingar till tidigare upplevelser ur barndom och uppväxtåren, något som kan vara viktigt att karlägga under terapin.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Mer om tankefällor – dikotomt tänkande

Tankefällor är något man ofta uppmärksammar inom kognitiv beteendeterapi. Jag har skrivit en del om tankefällor här på bloggen, t.ex. här: https://mpsykologi.wordpress.com/2016/10/17/automatiska-tankar-och-tankefallor/

Ett mål i arbetet med tankefällor handlar om att öka medvetenheten om hur subjektivt präglad vår varseblivning av omvärlden är. Ofta uppfattar vi vår egen tolkningen av omvärlden som ”sann” i objektiv mening (något som har ett överlevnadsvärde för oss människor som art). Detta kan emellertid vara något som vidmakthåller en depression eller ett ångesttillstånd. T.ex. kan en deprimerad individ ha starkt negativa uppfattningar om sig själv och omvärlden (”jag är värdelös”, ”jag kan aldrig bli fri från alkoholen”, ”ingen orkar med mig och mitt missbruk”, ”det är inte värt det att försöka bli rusfri en gång till”). Det ligger då i själva depressionens natur att dessa tankar också upplevs som sanningar i objektiv mening – d.v.s. något som inte går att påverka och medför en känsla av hopplöshet. Det hela kan i sin tur förstärka en negativ sinnesstämning, där t.ex. alkohol eller stimulerande droger medför en kortvarig lättnad, ”paus”, andrum och förbättrad stämning.

Den välkända psykiatern Aaron Beck menade att så kallat dikotomt tänkande var en speciellt ”skadlig” tankefälla hos nedstämda individer. Dikotomt tänkande handlar om att se på fenomen i själv och omvärlden utifrån ett tänkande om ”antingen eller” eller ”allt eller inget”. På grund av vår tendens till kateogoriskt, dikotomt tänkande kan vi riskera att avfärda också ting som är delvis sanna. För att bemöta dikotomt tänkande kan det ibland vara läge att använda så kallade paradoxala internventioner, beroende på hur djup nedstämdheten är. Här kan t.ex. individen få som ”hemläxa” att aktivt försöka avfärda alla tankar om situationen kan förändras till det bättre (t.ex. ”försök inte för en sekund att föreställa dig framtiden som bättre”). Just paradoxalt tänkande är något man på senare tid uppmärksammat mer inom tredje vågens KBT. Andra sätt att hantera dikotomt tänkande kan vara att göra en ”inventering” av automatiska tankar, dess känslomässiga konsekvenser för att sedan försöka ”utmana” dessa tillsammans.

Metakognitioner och missbruk (metakognitiv terapi)

En förgrening inom KBT (tredje vågens KBT) som fått allt mer uppmärksamhet är metakognitiv terapi (MCT). Begreppet metakognition omfattar de kognitiva processer som har att göra med värdering, kontroll eller monitorering av tankar. Metakognitiv kunskap handlar om information och uppfattningar kring huruvida en viss kognition är positivt eller negativt laddad (t.ex. ”att oroa sig komma hjälpa mig att hitta en lösning” eller ”vissa tankar är farliga”). Forskningsresultat över effekten för MCT har i några studier visat på en starkare behandlingseffekt av MCT än traditionell KBT.

Inom MCT uppmärksammas hur vissa metakognitioner kan leda till negativa spiraler i tanke- och känslolivet. Dessa metakognitioner förstärks genom att de ofta får en positiv emotionell konskvens på kort sikt. Exempel på detta kan vara undertryckande av tankar, grubblerier (som en form av undvikande av en känsla), vaksamhet efter eventuella hot. Metakognitionerna får ofta en paradoxal effekt i och med att de på längre sikt vidmakthåller negativa känsloupplevelser. Inom MCT är man, precis som inom ACT och MBCT, mer intresserad av tankens funktion än dess specifika innehåll.

En modell för hur MCT kan anpassas till behandling av missbruksproblematik har utarbetats av den italienska professorn Marcantonio Spada. Förenklat är modellen uppdelad i tre steg, som kan förklara hur en missbruksproblematik vidmakthålls. Här kommer en kort uppsummering av de tre stegen:

1) ”Pre-engagement”: här kan olika positiva och negativa metakognitioner spela in, d.v.s. innan själva handlingen av att missbruka en substans. Exempel på detta kan vara ”att tänka på att ta ett glas vin får mig att känna mig bättre” eller ”jag kan inte kontrollera mina tankar om att röka hasch”. Detta kan också medföra att uppmärksamheten i hög grad riktas mot substansen i fråga. Metakognitionerna medför ofta negativa känslor och psykologiskt sug efter substansen i fråga (så kallad ”craving”). När en missbruk sedan länge övergått i ett beroende försvinner denna första fas ur bilden då individen mer automatiskt går in i nästa fas. Den första fasen kan dock återuppstå, t.ex. vid försök till att bli/förbli nykter.

2) ”Engagement”: fasen innebär intag av substansen. Detta får i sin tur effekter på den kognitiva förmågan, med minskad förmåga till självmonitorering som följd. Under denna fas fördjupas uppfattningen av att missbruket inte kan kontrolleras.

3) ”Post-engagement”: här handlar det om följdverkningar efter missbruksbeteendet, d.v.s. påträngande abstinenser, skam, skuld och negativa tankar. Här uppkommer ofta grubblerier och försök till att undertrycka negativa tankar, d.v.s. olika former av metakognitioner som på sikt ökar risken för ytterligare missbruk. Man har i forskning kunnat belägga samband mellan upplevelsen av att negativa tankar behöver kontrolleras, som en prediktor för vidare missbruksbeteende.

Inom MCT jobbar man med att göra patienten uppmärksam på sina metakognitioner. Man använder använder bl.a. mindfuless-övningar att motverka risken för återfall. Mer om detta finns skrivet här: https://mpsykologi.wordpress.com/category/aterfall/

(Källa: Metacognition in addictive behaviors, Spada, Caselli, Nikcevik & Wells, 2014)

Mer om ABC-modellen som metod vid missbruksproblematik

I ett tidigare blogginlägg (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/09/abc-modellen-som-metod-vid-missbruksproblematik/) beskrevs Albert Ellis ABC-modell, d.v.s. en tidig variant av kognitiv beteendeterapi, KBT. ABC-modellen kan med fördel användas som metod vid missbruksproblematik. Här kommer några ytterligare infallsvinklar på ABC-modellen och på var forskningen står idag.

– Grunden i ABC-modellen består i en analys av en aktiverande händelse (A) som i sin tur utlöser ”beliefs” (B), d.v.s mer eller mindre implicita tolkningar av den aktiverande händelsen. Dessa tolkningar kan vara mer eller mindre ”rationella” beroende på vilka konsekvenser de leder till. Konsekvenserna (C) består i känslor, beteenden och kognitioner. Enligt modellen leder irationella tolkningar till känslor som i sin tur medför undvikande/flyktbeteenden (t.ex. oro och ångest), och ökad fysiologisk ”arousal” (spändhet). I forskningen har man funnit samband mellan irrationella ”beliefs” och biologiska markörer för stress.

– ABC-modellen är förenklande men får mer djup om omedvetna aspekter (t.ex. tidigare betingning av emotionella reaktioner, livshändelser och genetisk sårbarhet) också vägs in i analysen av B – ”belief”.

– På senare år har man i forskning på ABC-modellen sökt att kartlägga vissa generella irrationella ”beliefs”. Här handlar det alltså om vanliga ”tolkningsfel” som de flesta av oss gör mer eller mindre. Dels kan det handla om rigitt tänkande, d.v.s. att bli låst till ett eget perspektiv och inte ha tillräcklig flexibilitet. En annan vanligt feltolkning är katastrofiering, d.v.s. att tänka att det värsta kommer att hända. Ytterligare en variant är ”låg frustrationstolerans”, något som kanske är speciellt intressant vid missbruksproblematik (”jag orkar inte stå i detta”). Andra feltolkningar går mer på globala negativa synsätt på det egna självet, d.v.s. en onyanserat negativ självbild.

– Kognitionsforskningen har på senare år uppmärksammat skillnaden mellan så kallade heta och kalla kognitioner. Heta kognitioner betecknar tolkningar som är emotionellt färgade av studens ”hetta”. Kalla kognitioner är inte lika emotionellt engagerande. Det man i ABC-modellen menar med andra steget (B) är just heta kognitioner, d.v.s. kognitioner som ger upphov till bland annat känslor.

(Källa: The empirical status of rational emotive behavior therapy (REBT): theory and practice, David, 2014)

ACT (acceptance and commitment therapy) och begreppet vitalitet

Vissa individer med missbruksproblematik anger att drogen (särskilt centralstimulerande droger) bidrar med en känsla av aktivitet och intresse, en slags vitalitet. Med detta kan också följa en förstärkt självkänsla, självförtroende och känsla av att vara ”hög”.

Inom ACT är vitalitets-begreppet centralt. Man tolkar vitalitet som ett sätt ett förhålla sig med innebär medveten närvaro, både inför negativa och positiva känslor. En övning i exponering inför en hotande affekt kan t.ex. vara svår i stunden, men kan också ses som uttryck för vitalitet. Vitaliteten inom ACT innebär ”villighet” (”willingness”) inför att ta sig an och ”stå i” svåra upplevelser, samtidigt som man formulerar värderingar som styr ens handlande.

Just begreppet vitalitet kan alltså dryftas och omformuleras inom ramen för en psykologisk behandling vid missbruksproblematik. Kort sagt handlar detta om att utöka toleransen för att stå i (exponeras för) negativa känsloupplevelser samt att bygga upp en distans till negativa tankar (”kognitiv defusion”). Det handlar om att bli mer närvarande här- och- nu, något som kan upplevas som skrämmande efter en längre tids missbruk som inneburit rus och flykt från ”hotande” abstinenser.

(ACT – helt enkelt, Russ Harris, 2013)