Utbrett missbruk av receptbelagd medicin i Sverige

SVT nyheter refererade i går till en färsk europeisk studie där man kartlagt förekomsten av missbruk av receptbelagd medicin (bensodiazepiner, smärtstillande, centralstimulerande ADHD-medicin bl.a.) i Storbritannien, Tyskland, Spanien, Danmark och Sverige. Man finner att:

  • 11-12% av alla svenskar någon gång missbrukat receptbelagd medicin i form av smärtstillande eller bensodiazepiner.
  • Hela 6% hade någon gång missbrukat centralstimulerande medicin för ADHD.
  • Majoriteten av dessa individer köper, får eller stjäl medicinen från närstående eller bekanta. Även köp av narkotika på Internet är relativt vanligt förekommande (mellan 3-7% beroende på preparat).

Studien var baserad på hela 22.000 deltagare i åldern 12-49 år och publicerades i tidskriften BioMed Central Psychiatry. Resultaten kan jämföras med motsvarande siffror från USA där läkemedelsmissbruket är ännu vanligare. 20% av amerikanerna rapporterar att de någon gång missbrukat läkemedel.

(Källa: http://www.svt.se/nyheter/inrikes/utbrett-missbruk-av-lakemedel)

Vissa bensodiazepiner verkar vara länkade till ökad risk för cancer

I en Taiwanesisk studie från 2015 kartläggs förekomsten av bensodiazepiner bland 42500 vuxna individer med cancerdiagnos. Studien var longitudinell och deltagarna följdes upp under 12 års tid. För att estimera den eventuella riskökningen tog man  hänsyn till dosering och hur länge individen stått på medicinen. Man tog också hänsyn till eventuellt störande faktorer som komorbida sjukdomstillstånd som i sig skulle kunna medföra ökad cancerrisk. En svaghet i studien är emellertid att man inte kontrollerat för samtida rökning, alkoholbruk och andra livsstilsfaktorer. En annan svaghet är att man inte presenterar ett resonemang kring hur BZD bidrar till en eventuell ökad risk för cancer. Studien gör alltså inget anspråk på ett eventuellt kausalt samband.

Man finner att olika bensodiazepiner kunde klassas som antingen ”säkra” eller ”osäkra” vad det gäller risken att utveckla cancer. Till de säkra alternativen hörde:

  • diazepam (Stesolid)
  • klordiazepoxid (Librium)
  • medazepam (Rudotel)
  • nitrazepam (Mogadon)
  • oxazepam (Sobril)

Till de ”osäkra” alternativen hörde:

  • clonazepam (Iktorivil)
  • lorazepam (Temesta)
  • alprazolam (Xanor)
  • bromazepam (Lexotan)
  • zolpidem (Stilnoct)
  • zopiclon (Imovane)

Framförallt såg man ökad risk för hjärntumörer med en riskökning på 98%.

(Källa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674736; http://ireport.cnn.com/docs/DOC-1238844)

Bensodiazepiner (Sobril, Stesolid, Xanor o.s.v.) troligen skadlig behandling vid trauma (PTSD)

Nya fynd visar att behandling med bensodiazepiner efter traumatiska upplevelser riskerar att öka risken för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Bensodiazepiner skrivs ofta ut vid olika former av ångesttillstånd, inkluderat PTSD, inte minst inom primärvården. I en nyligen genomförd metastudie uppsummeras resultat från 18 studier med totalt 5200 patienter som utsatts for traumatiska situationer (t.ex. allvarlig fysisk skada, krigsskador, sexuella övergrepp eller katastrofer), d.v.s. diagnostiserade med PTSD. Bensodiazepiner kunde inte relateras till någon förbättring i symptomen, snarare en förvärring vad gäller:

  • progonos
  • hindrande av psykoterapeutisk effekt
  • aggression
  • depression
  • missbruk

Varför ökar risken för att utveckla PTSD på grund av behandling med bensodiazepiner? Forskare resonerar kring att vissa centra i hjärnan relaterade till kognition (mer specifik minne och koncentration i detta fall) redan är nedsatta vid ett allvarligt ångesttillstånd som PTSD. Bensodiazepiner har välkända biverkningar i form av en försämrad funktion i dessa områden. Detta kan föra med sig att patienten får svårt att minnas och lära sig av nya erfarenheter – t.ex. i psykoterapi. Utöver detta motverkas den så viktiga exponeringseffekten i psykoterapi när patienten blockeras från kontakt med ångest, men även andra känslomässiga upplevelser.

(Källa: http://www.wolterskluwerhealth.com/News/Pages/Benzodiazepines-Not-Recommended-for-Patients-with-PTSD-or-Recent-Trauma.aspx)

Om kramp- och epileptiska anfall vid alkoholabstinens eller drogpåverkan (BZD/centralstimulerande/opiater)

Nedan följer en kort uppsummering av forskning på inverkan av alkohol/bensodiazepiner, centralstimulerande och heroin/opiater när det gäller ökad risk för krampanfall eller epileptiska anfall.

Alkohol/bensodiazepiner (så kallad abstinensepilepsi/abstinenskramper)

Under ett alkoholrus (eller kort efter intag av bensodiazepiner) minskar risken för ett anfall på grund av potentieringen av signalstubstansen GABA i nervsystemet. Det är istället vid abstinens och frånvaro av ytterligare intag av alkohol som risken ökar (och därmed minskad GABAerg effekt). Här handlar det främst och kroniskt bruk av alkohol över lång tid. I ett abstinenstillstånd frigörs bl.a. ett protein i blodet (homocystein) som ökar risken för anfall. Utöver detta inträder ett tillstånd som kallas hypokalemi, d.v.s. låga halter av kaliumjoner i blodet som också bidrar till en sårbarhet för ett anfall. Krampanfall uppkommer efter 6-48 timmar efter avslutat alkoholintag. Hög ålder är en betydande riskfaktor. Abstinensepilepsi är ett allvarligt tillstånd som kräver snabb behandling (insättning av bensodiazepin) vilket annars kan medföra att individen avlider. Inom vården kan t.ex. tester på levern (CDT) ge en indikation på hur allvarligt alkoholberoendet är, och därmed risken för kramper eller delirium tremens. Inläggning inom akutmedicin varar ofta i cirka en veckas tid.

Centralstimulerande (MDMA/ecstasy, amfetamin, kokain)

Effekten av MDMA på serotoninsystemet i hjärnan verkar spela en viktig roll när det gäller sårbarheten för anfall. Bland individer som överdoserat MDMA kan det allvarliga tillståndet hyponatremi uppkomma (rubbad elektrolytbalans – saltbrist i blodet) vilket kan innebära kramp. Särskilt kvinnor verkar vara sårbara för detta. MDMA och andra centralstimulerande har också en toxisk påverkan på hjärnans minnescentra (hippcampus). Djurstudier verkar indikera att detta kan innebära en ökad sårbarhet för anfall.

Krampanfall uppkommer även hos individer som använder kokain eller crack oavsett om individen tidigare haft epilepsi eller om det handlar om överdosering. Kokain ökar vidare risken för stroke som i sig självt kan öka anfallsrisken. Man vet inte riktigt vad som kan förklara anfallen men det är troligt att serotoninsystemet är involerat på något sätt. Som nämnts är det viktigt att individen snabbt får behandling för tillståndet.

Heroin/opiater/opioider

Det är känt att användande av opiater kan medför ökad risk för anfall. Detta beror troligen på ett ökat tryck i cerebrospinalvätskan (ryggmärgsvätska). Bland individer som missbrukat opiater under lång tid var förekomsten av tidigare anfall cirka 10%. Anfall kan även uppkomma vid terapeutiskt användande av opioider (särskilt på tramadol).

(Källa: Alcohol and drugs in epilepsy: pathophysiology, presentation, possibilites, and prevention, Leach, Mohanraj & Borland, 2012; http://www.ema.europa.eu/docs/sv_SE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000697/WC500058505.pdf)

Missbruk av sömnmedel (Z-preparat, Zolpidem (Stilnoct), Zopiclon (Imovane))

Sömnstörningar är ett ofta förbisett tillstånd som kan leda till sänkt livskvalitet, svårigheter att fungera socialt eller på jobbet, ökad risk för olyckor eller försämring av andra sjukdomstillstånd. Siffror från USA indikerar att runt 5-15% av befolkningen lider av svåra sömnstörningar.

Zolpidem, Zopiclon och Zaleplon är så kallade icke-bensodiazepiner som används vid indikation sömnstörning (insomni). Preparaten kallas populärt för Z-preparat. Preparatet forskades fram från 80-talet och framåt i och med att biverkningar och skador av traditionella bensodiazepiner blivit allt mer kända (bl.a. kognitiv svikt, beroende, abistinenser (rebound) och risk för fallolyckor). De nyare Z-preparaten är så kallade agonister på samma receptor (GABA-A) som bensodiazpeinerna. Skillnader är att de har en kortare/snabbare verkan, bryts ner snabbare och stör inte sömnen som helhet på samma sätt som bensodiazepiner.

Användande av Z-preparat kan medföra en del oönskade effekter. Hit räknas vanligen  huvudvärk, magproblem och yrsel. Hos äldre patienter tenderar dessa reaktioner att bli än mer påtagliga. Bland individer som regelbundet tar preparaten kan den kognitiva funktionsnivån och psykomotoriken påverkas negativt (vilket kan påverka bilkörning). Amerikanska FDA (läkemedelsverket) varnade 2007 för andra oönskade effekter som sömngång. Vid utsättning av preparatet finns risk för att de ursprungliga sömnproblemen återkommer, ibland även starkare än tidigare. Utsättningssymptom kan medföra abstinenser som insomni, ”sug”, ångest och skakningar.

Sedan 2004 varnar man i USA för risken att utveckla beroende av Z-preparat. Beroende kan utvecklas efter så kort tid som 3-4 veckor. Risken ökar dessutom om preparatet kombineras med alkohol, som även medför starkare biverkningar. Man avråder från att använda Z-preparat om man någon gång tidigare haft problem med missbruk eller beroende i någon form.

Överdos av Z-preparat verkar i sig inte medföra livsfara men i kombination med andra droger och/läkemedel finns en sådan risk. Jämfört med traditionella bensodiazepiner eller de tidigare barbituraterna är Z-preparaten mer ”säkra” i detta avseende.

(Källa: The clinical and forensic toxicology of Z-drugs, Gunja, 2013; http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Rad-om-lakemedel/Lakemedel-vid-somnsvarigheter/)

Abstinenser efter utsatt bensodiazepinbruk/missbruk

Om bensodiazepiner (Sobril, Stesolid, Xanor, Rivotril, Valium o.s.v.) används oftare eller under en längre period än vad som är rekommenderat (vanligen 3-4 veckor) kan detta föranleda psykologiska och fysiska abstinenssymptom vid utsättning. Dessa symptom varierar i styrka och är relaterade till tidigare brukets längd och omfattning. Styrkorna i abstinenserna kan också variera från person till person. Vissa upplever en rad abstinenser, andra upplever få eller nästan inga alls. Långsam nedtrappning är rekommenderat för att mildra abstinenserna.

Abstinenserna efter utsatt bensodiazepinebruk är omfattande. Dels handlar det om psykologiska symptom som:

rastlöshet, sömnlöshet, ångest, social ångest, perceptuell förvrängning, ”depersonalisering”, hallucinationer, depression, paranoiditet, irritabilitet, nedsatt minne/koncentration och sug.

Bland de fysiska abstinenssymptomen finns:

huvudvärk, smärta, stelhet, känselbortfall, svaghetskänsla, utmattning, muskelryckningar, tremor, yrsel, ljud/ljus/berörings-sensitivitet, magproblem, förändrad aptit, muntorrhet och svettningar.

Att abstinenserna är så pass omfattande är inte alltid känt för patienten vid uppstart av medicinering.

(Källa: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1304; http://rfhl.se/riks/index.php/socialpolitik/lakemedel/bensodiazepiner)

Bensodiazepiner och missbruk – viktigt särskilja begreppen

Det är viktigt att särskilja kring begreppen missbruk, beroende, tolerans och fysiskt beroende (”dependence”).

Missbruk kan beskrivas som ett användande av en drog eller medicin som går utom gängse gränser och doseringsangivelser. Ett beroende innebär bland annat en kontrollförlust över intaget och en önskan om att fortsätta använda ett preparat trots negativa konsekvenser. Tolerans för ett preparat inträder när en anpassning sker på receptornivå i närvaro av en viss substans. När det gäller toleransutvecklingen av bensodiazepiner liknar denna alkoholen, där även en korstolerans kan utvecklas. Toleransutveckling behöver inte innebära att ett missbruk eller beroende existerar, utan kan fortfarande ske inom ramen för en läkares ordination. Skillnaden ligger i beteendet, t.ex. efter en avslutad behandling, och gäller då fortsatt sug efter och försök att få tillgång till substansen.

Begreppet fysiskt beroende (”dependence”) är betecknande för de symptom som kan inträda vid avslutad behandling, t.ex. utsättningssymptom av olika slag. Inte heller ett fysiskt beroende behöver innebära att ett missbruk eller beroende föreligger. Ett missbruk eller beroende kan sägas inträda när patienten slutar att följa den behandlingsplan som lagts upp i samråd med utskrivande läkare och där ett tvångsmässigt användande fortgår trots försök till utsättning. För den förskrivande läkaren kan det vara svårt att i det läget särskilja abstinenser från ursprunliga ångestsymptom.

(Källa: Miller & Gold; Abuse, addiction, tolerance and dependence to bensodiazepines in medical and nonmedical populations, 1991)