Mönster i återfall i alkohol/drogmissbruk beroende på kön

I artikel från 2006 sammanfattas forskningsläget på området könskillnader vad gäller återfall i missbruk. Här kommer en uppsummering:

– Återfallsfrekvensen var totalt sett densamma för män och kvinnor.

– Riskfaktorer för återfall (alkohol) var negativ sinnestämning (”negative mood”), förekomst av sexövergrepp under barndomen, låg självtillit avseende möjligheten att bryta alkoholkonsumtionen och en frånvaro av ”mästringsstrategier”. Dessa samband förändrades inte då könsfaktorn vägdes in.

– För kvinnor var problem inom äktenskapet (”marital stress”) en specifik riskfaktor för återfall i alkoholmissbruk. För män var äktenskap en skyddsfaktor som minskade risken för återfall. Alkoholiserade kvinnor var mer benägna att vara gifta med manliga högkonsumenter av alkohol, än vice versa.

– När det gäller drogberoende tenderar män att vara mer benägna att ta återfall än kvinnor. Fler studier behövs på området för att belägga med ytterligare evidens.

– Kvinnor som återfaller i drogberoende tycks vara mer sensitiva för negativ affekt (t.ex. ilska, ångest, sorg o.s.v.) och relationsmässiga problem, jämfört med motsvarande män. Detta kan jämföras med männen som oftare upplevt positiv affekt innan återfall.

(Källa: Gender differences in alcohol and substance use relapse, Walitzer & Dearing, 2006)

Återfallsprevention och mindfulness (medveten närvaro) II

Medveten närvaro (mindfulness) kan vara en bra strategi för att förebygga återfall och hantera alkohol/drogsug. Som bekant handlar mindfulness om att inta en neutral, observerande hållning till tankar och känslor. I mindfulnessövningar styr man uppmärksamheten till nuet, t.ex. via att fokusera på andetag eller att se tankar, känslor och sinnesintryck som något som passerar (som ”moln på himlen”, eller ”löv i en bäck”). Man bryter indirekt tankar om framtiden, t.ex. påträngande sug-betonade tankar om rus, och dåtiden, t.ex. upplevelser av att ha misslyckats i att stå emot sug.

Genom att använda mindfulnessövningar vid russug kan den förstärkande mekanismen brytas. Att inta en drog eller alkohol för att dämpa sug, speciellt när detta är som starkast, utgör en kraftig förstärkning (både positiv och negativ) av missbruksbeteendet. Att medvetet just göra ingenting (”active inaction”) kan då vara ett alternativ.

Mindfulnessövningar har framgångsrikt använts inom terapi, främst KBT. Forskning har visat att mindfulness kan ha en bra effekt vid stress, depression, ångest, kronisk smärta, personlighetsstörning och PTSD. Viktigt att notera är att denna forskning inte enskilt sett på mindfulnessövningarnas effekt, utan utvärderat terapin som helhet där mindfulness varit ett viktigt inslag.

Mindfulness handlar om att bli medveten om vad som sker i det inre. En konsekvens av detta kan vara en ökad förmåga att uppmärksamma eventuella kopplingar mellan negativa tankar, smärtsamma känslor och risk för återfall. Fokus ligger inte på att aktivt försöka förändra sådana tankar och känslor, utan går mer på själva attityden gentemot dem.

Meditation kan ses som en specifik övning i mindfuless, men är inte det samma som mindfulness. Utifrån studier på hjärnan har man funnit vissa gynnsamma konsekvenser av meditation. Under meditationen såg man att dopaminnivåerna i hjärnan steg. Detta innebär troligen minskat behov för beteendemässig aktivering och mindre av impulsivt beteende.

(Källa: Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders, Witkiewitz, Marlatt, Walker, 2005)

Återfallsprevention och mindfulness (medveten närvaro)

Under de senaste tio åren har flera nya metoder lanserats inom KBT-fältet, t.ex. dialektisk beteendeterapi, mindfulnessbaserad kognitiv terapi, metakognitiv terapi samt ”acceptance and commitment therapy” (ACT). Dessa behandlingsmetoder har betecknats som den ”tredje vågens KBT”. Något som är gemensamt för dessa är ett fokus på mindfulness – medveten närvaro. Medveten närvaro kan beskrivas som ett sätt att styra sin uppmärksamhet till nuet och att inta en observerande hållning till känslor och tankar. Även återfallsprevention, d.v.s. en specifik metodik för att förebygga och begränsa återfall, har låtit sig influeras av mindfulness.

Återfall till missbruk är som nämnts en regel snarare än undantag inom missbruksbehandling. Inom återfallspreventionen är man särskilt intresserad kring hur individen tolkar återfallet. Man har funnit att individer som tolkar ett återfall som ett absolut nederlag, d.v.s. har en fördömande och negativ attityd gentemot sig själv, ofta har svårare att ta sig ur den negativa spiralen. Dessa individer tenderar även att ha en mer positiva förväntningar på drogen eller alkoholens effekter.

För att bryta den negativa spiralen försöker man utveckla nya copingstrategier hos individen. Coping (eller mästring”) kan definieras som en kognitiv eller beteendemässig strategi för att dämpa en fara eller uppå något positivt, i en given situation. Detta kan handla om att undvika risksituationer för återfall eller att hantera russug. Copingstrategier kan vara att konfrontera/acceptera eller olika former av distraktioner. En specifik metod är att ”sugsurfa”, d.v.s. att i ett avslappnat tillstånd visualisera suget som en våg som reser sig, når en peak, för att sedan plana ut. Förhoppningen är att arbetet med nya copingstrategier på sikt kan leda till en mer positiv självbild och ett starkare självförtroende.

Medveten närvaro kan ses som ytterligare en copingstrategi för att hantera återfall eller sug. Att välja medveten närvaro som strategi blir som en ”handling att inte handla” (”act of inaction”), d.v.s. att vara medvetet närvarande i nuet, observera och acceptera sina sinnesintryck (t.ex. sug) utan att döma, analysera eller agera på det. I detta ligger också att inte ge upp för suget när det är som starkast. Om individen klarar att stå ut i detta dämpas suget efter hand, en nyinlärning kan ske och självförtroendet stärkas.

(Källa: Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders, Witkiewitz, Marlatt, Walker, 2005)

Om återfallsprevention

Återfallsprevention är en specifik behandlingsmetod som utvecklats utifrån KBT (kognitiv beteendeterapi). Här handlar det om att förebygga återfall, vare sig det gäller missbruk, depression, rökning eller andra oönskade beteenden. I korta ordalag är återallsprevention en metod för att identifiera risksituationer samt jobba förebyggande inför dessa.

Alla som har provat att ändra på ett problematiskt beteende vet att detta kan innebära svårigheter. Forskning antyder att endast en tiondel verkar kunna avbryta, t.ex. ett missbruksbeteende, under första försöket. Krafterna som vidmakthåller ett beteendemönster är starka och kan handla om sug, påminnelser, automatiska tankar, negativa känslor och en frustrerande känsla av att något gått förlorat. ”Sug” (”cravings”) kan uppkomma plötsligt och oförutsägbart. I frånvaro av nya mästringsstrategier ligger då återfallet inte långt borta.

Ett återfall är alltså inget ovanligt när det gäller missbruksbehandling. Inom återfallspreventionen tar man med detta i beräkningen och lägger särskilt fokus på vad som sker efter själva återfallet. Här finns en möjlighet att lära sig något och utveckla processen vidare (d.v.s. att gå från ”relapse” till ”prolapse”). Viktigt är att individen känner att det finns ett godtagbart alternativ till missbruket, ett sätt att tänka eller handla när suget uppstår. I missbrukets ”frestelse” ligger ofta känslan av att det inte finns andra alternativ som kan ”mäta sig” med missbruket.

Att jobba med återfall kan liknas vid att träna en muskel. Om muskeln inte tränas alls, sker ingen större utveckling. Om muskeln är konstant spänd blir det svårt att stå  ut i längden. Genom att strukturerat arbeta upp ”muskelkraften” i avgränsade doser kan förförmågan att hantera sug, cravings och eventuella återfall förbättras.

Utvärderande studier har visat på en god effekt för återfallsprevention som behandlingsform t.ex. vid missbruk/beroende, bipolär sjukdom, panikångest, tvångssyndrom, depression, schizofreni och för individer dömda för sexualbrott.

(Källa: Relapse prevention for alcohol and drug problems, Witkiewitz, Marlatt, 2004)

Att hantera återfall via medveten närvaro (mindfulness)

Mindfulnesstekniker (medveten närvaro) är något som använts och utprövats just för att hantera återfall. Mindfulness inom ramen för KBT har visat sig ha bra effekt i behandlingen av depression, och andra psykiatriska tillstånd. Mindfulness handlar om att inta ett icke-dömande, observerande förhållningssätt till tankar, känsloupplevelser och sinnesintryck. Drog- eller alkoholsuget ser man som en passerande upplevelse som inte nödvändigtvis behöver leda till själva beteendet att ”ta till flaskan” eller drogen.

En metafor som beskriver mindfulness som förhållningssätt är ”sug-surfandet”. Man tänker sig här känslan av sug som en slags våg som går upp och ner, blir starkare och svagare för att till sist plana ut. Det gäller då för individen att ”surfa” på känslan, d.v.s ”stå i” och rida ut känslan utan att agera vidare. På detta vis behöver individen inte överväldigas av suget utan kan se det med en viss distans.

Mindfulnesstekniker har visat sig ha god effekt för drogmissbrukande individer. I en studie fann man att cirka halvparten av deltagare fortsatte med meditativa tekniker som mindfulness fyra månader efter avslutad behandling. Jämfört med en kontrollgrupp innebar detta lägre sug (craving) och ökad acceptans och medvetenhet. Även känslor av nedstämdhet hade minskat efter behandlingen. Det icke-dömande förhållningssättet till negativa känslor ledde till minskat behov för att motverka dessa via alkohol/droger.

(Källa: Relapse prevention for addictive behaviors, Hendershot, Witkiewitz, George, Marlatt, 2011)

Att förebygga återfall

Risken för att återfalla i missbruk av alkohol eller droger är mycket stor under en period av rusfrihet. När det gäller alkohol är risken 80-95% att ett återfall kommer att ske under period av tolv månader efter ett avbrott i konsumtionen. När det gäller olika droger är tendensen den samma. På grund av att detta har en del forskning fokuserat just hur återfall kan förebyggas. Denna forskning har oftast utgått utifrån ett kognitivt-beteendeterapeutiskt synsätt.

Ett återfall behöver inte ses som en slutpunkt eller ett totalt misslyckande. Istället kan återfallet ses som en del av den större process som tar sin början långt innan själva återfallet. Återfall kan ses som tillfälliga bakslag som erbjuder en möjlighet till att lära sig något nytt.

Det har arbetats fram vissa tekniker och strategier som syftar till att förebygga återfall (mer om detta i tidigare blogginlägg kring återfallsprevention). För det första gäller det att öva sig i att se och identifiera ”hög-risk situationer” som leder till återfall. Detta kan handla om en rad olika situationer eller inre tillstånd, t.ex. negativa känslotillstånd, försämrad självkänsla, minnen som associeras till tidigare rusupplevelser eller abstinenstillstånd.

Vi hanterar hög-risk situationer på olika sätt. Vissa individer har en god förmåga till att kunna hantera dem (coping), t.ex. genom tanke- eller beteendemässiga strategier. Detta leder i sin tur till en högra självtillit (self-efficacy). En hög självtillit är i sig självt en beskyddande faktor när det gäller eventuella framtida återfall. Om individen inte har verktyg till att hantera hög-risk situationen är risken större för att den leder till att återfall. Detta leder i sin tur till minskad självtillit och ökad risk för att beroendets negativa cykel, med sug och abstinenser, på nytt inträder. Ett återfall kan medföra känslor av skuld, skam och ensamhet, speciellt när individen ser återfallet som ett totalt misslyckande.

De strategier som finns för att minska risken för återfall kan delas upp i två kategorier. Dels handlar det om ”livsstils-strategier”, d.v.s generella strategier för ett bättre psykiskt och fysiskt mående. Här kan det handla om att utvidga det sociala nätverket eller påbörja någon form av regelbunden fysisk aktivitet. Dels handlar det om specifika beteende- och tankemässiga strategier för att hantera ett återfall ”där och då”. Detta kan t.ex. handla om att ringa en ”mentor” eller kontakt/stödperson då ett starkt drogsug infinner sig.

(Källa: Relapse prevention for addictive behaviors, Hendershot, Witkiewitz, George, Marlatt, 2011)

Återfall efter institutionsbehandling

Efter en avslutad period på behandlingshem finns starka krafter hos individen själv och i omgivningen att betrakta honom/henne som någon som löst sina problem, d.v.s. en före detta missbrukare. I det läget kan risken för återfall förstärkas. Nedan följer ytterligare några omständigheter som kan öka risken för återfall:

– en upplevelse av att det varit själva drogens egenskaper som utlöst beroendet, d.v.s. att drogberoendet blir sett på som ett isolerat problem.

– en känsla av sårbarhet när det ”nya” livet som rusfri inleds, i synnerhet om det inte heller finns någon i personens närhet att vända sig till för samtal och stöd. Känslan av ensamhet kan bli övermäktig i ett sådant läge. Finns möjligheten att snabbt få kontakt med tidigare missbrukskretsar sänks tröskeln för ett eventuellt återfall.

– någon typ av kris eller större livshändelse som medför längtan efter drogens känslomässigt lindrande effekter. Det handlar här om känslomässiga reaktioner som är svåra för individen att bemästra. Detta kan också inkludera starkt positiva känslor som leder till minskad förmåga till självbehärskning.

– en förnekelse av att det skulle råda några problem runt eller hos inidividen; behov av en yttre ”fasad”.

– otålighet, rastlöshet och impulsivitet; något hänger ihop med trycket på att utagera.

Återfall sker oftast vid ett eller flera tillfällen innan individen uppnår stabil rusfrihet och är inte nödvändigtvis ett tecken på att behandlingen misslyckats. Återfall kan också ske långt in, t.ex. flera år, i en rusfri period, och sker inte alltid på den tidigare huvuddrogen.

(Källa: Drogberoende, psykologi och terapi, Volckerts, 2003)

Att stå emot återfall

Drog- och alkoholsug kan komma plötsligt och växa sig starkt på bara några minuter. Triggers kan vara fysiologisk abstinens eller minnen och associationer kopplade till tidigare bruk. Alternativt kan suget komma mer som en önskan om att fly problem i vardagslivet.

Ofta kan man reagera på detta genom att krampaktigt hålla sig ifrån ruset, t.ex. genom att ensidigt fokusera på negativa konsekvenser av missbruket. Detta kan dessvärre slå tillbaka på en själv efter hand.

En mer helhetlig metod kan vara att sätta sig ner och rita en så kallad ”fyrfältare”, d.v.s. att kartlägga ett kortsiktigt och långsiktigt negativa och positiva konsekvenser av ett återfall respektive rusfrihet.

Det kan se ut på följande sätt:

Rusfrihet: kort positiv/kort negativ: står ut i suget/energikrävande

Rusfrihet: lång positiv/lång negativ: ett ”nytt” liv/ tungt arbete

Återfall: kort positiv/kort negativ: ångestdämpning/åter på ruta ett

Återfall: lång positiv/lång negativ: viss identitet och gemenskap/ skjuter problem på framtiden

Det är viktigt kartlägga alla både positiva och negativa sidor vid ett missbruk, utan en dömande attityd. I annat fall blir vi mer sårbara för återfall, då dessa aspekter blir undertryckta och omedvetna.

(Källa: Återfallsprevention, Saxon och Wiberg)