Amfetamin – en kort historisk tillbakablick

Substansen metylamfetamin upptäcktes 1910 av de brittiska farmakologerna George Barger och Henry Dale (den senare nobelpristagare). Det dröjde dock några år till innan man lyckades framställa substansen kemiskt. Detta skedde 1927 i samband med att den amerikanske kemisten Gordon Alles sökte ett mer effektivt alterantiv till efedrin (en annan stimulerande substans som ibland används som dopningsmedel). Alles fann utifrån både djur och människostudier att amfetamin kunde användas som antidot  vid kemisk nedsövning (anestesi), d.v.s. ge vakenhet och ”arousal”. Varumärket för läkemedlet blev Benzedrine och detta nådde marknaden i mitten på 30-talet. Indikationerna var narkolepsi (används än i dag mot detta, dock ej i Sverige), mild depression, Parkinsonism m.fl. Försäljningen av Benzedrine var oreglerad på apotek fram till 1939 efter vilket det krävdes recept.

Man fann snabbt att Benzedrine hade en positiv effekt på kognitiv funktion, t.ex. i form av förbättrade resultat på intelligenstest, minskad stress och förbättrad koncentration. På grund av detta började man under sent 30-tal förskriva Benzedrine till barn som idag hade gått under  ADHD-diagnos.

Under andra världskriget lanserades Benzedrin som ”energipiller” bland de allierade styrkorna. Det uppskattas att hela 150 miljoner tabletter distribuerades bland amerikanska och brittiska soldater/militär personal. Trots omfattande forskning på dess effekter undgick man att varna för faror i form av beroende och missbruk. Den höga produktionen av Benzedrine resulterade i stora överskott av läkemedlet efter andra världskrigets slut. En stor del av dessa läkemedel hamnade efter hand på svarta marknaden.

Först på 50-talet började man uppmärksamma riskerna med Benzedrine-förskrivningen. Till exempel kunde man belägga att Benzedrine kunde medföra paranoiditet. Vid denna tidpunkt hade ett mindre potent läkemedel innehållande metylfenidat lanserats, varför förskrivningen efter hand skiftade mot detta.  Metylfenidat är den aktiva substansen i läkemedel som Conerta och Ritalin. Även lanseringen av tricykliska antidepressiva medförde minskad föskrivning av Benzedrine. Benzedrin avregistrerades i Sverige 1952.

(Källa: Amphetamine, past and present – a pharmacological and clinical perspective, Heal et al., 2013)

Annonser

Om kramp- och epileptiska anfall vid alkoholabstinens eller drogpåverkan (BZD/centralstimulerande/opiater)

Nedan följer en kort uppsummering av forskning på inverkan av alkohol/bensodiazepiner, centralstimulerande och heroin/opiater när det gäller ökad risk för krampanfall eller epileptiska anfall.

Alkohol/bensodiazepiner (så kallad abstinensepilepsi/abstinenskramper)

Under ett alkoholrus (eller kort efter intag av bensodiazepiner) minskar risken för ett anfall på grund av potentieringen av signalstubstansen GABA i nervsystemet. Det är istället vid abstinens och frånvaro av ytterligare intag av alkohol som risken ökar (och därmed minskad GABAerg effekt). Här handlar det främst och kroniskt bruk av alkohol över lång tid. I ett abstinenstillstånd frigörs bl.a. ett protein i blodet (homocystein) som ökar risken för anfall. Utöver detta inträder ett tillstånd som kallas hypokalemi, d.v.s. låga halter av kaliumjoner i blodet som också bidrar till en sårbarhet för ett anfall. Krampanfall uppkommer efter 6-48 timmar efter avslutat alkoholintag. Hög ålder är en betydande riskfaktor. Abstinensepilepsi är ett allvarligt tillstånd som kräver snabb behandling (insättning av bensodiazepin) vilket annars kan medföra att individen avlider. Inom vården kan t.ex. tester på levern (CDT) ge en indikation på hur allvarligt alkoholberoendet är, och därmed risken för kramper eller delirium tremens. Inläggning inom akutmedicin varar ofta i cirka en veckas tid.

Centralstimulerande (MDMA/ecstasy, amfetamin, kokain)

Effekten av MDMA på serotoninsystemet i hjärnan verkar spela en viktig roll när det gäller sårbarheten för anfall. Bland individer som överdoserat MDMA kan det allvarliga tillståndet hyponatremi uppkomma (rubbad elektrolytbalans – saltbrist i blodet) vilket kan innebära kramp. Särskilt kvinnor verkar vara sårbara för detta. MDMA och andra centralstimulerande har också en toxisk påverkan på hjärnans minnescentra (hippcampus). Djurstudier verkar indikera att detta kan innebära en ökad sårbarhet för anfall.

Krampanfall uppkommer även hos individer som använder kokain eller crack oavsett om individen tidigare haft epilepsi eller om det handlar om överdosering. Kokain ökar vidare risken för stroke som i sig självt kan öka anfallsrisken. Man vet inte riktigt vad som kan förklara anfallen men det är troligt att serotoninsystemet är involerat på något sätt. Som nämnts är det viktigt att individen snabbt får behandling för tillståndet.

Heroin/opiater/opioider

Det är känt att användande av opiater kan medför ökad risk för anfall. Detta beror troligen på ett ökat tryck i cerebrospinalvätskan (ryggmärgsvätska). Bland individer som missbrukat opiater under lång tid var förekomsten av tidigare anfall cirka 10%. Anfall kan även uppkomma vid terapeutiskt användande av opioider (särskilt på tramadol).

(Källa: Alcohol and drugs in epilepsy: pathophysiology, presentation, possibilites, and prevention, Leach, Mohanraj & Borland, 2012; http://www.ema.europa.eu/docs/sv_SE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000697/WC500058505.pdf)

Betydelsen av ett ”välbalanserat dopaminssystem”

Centralstimulerande droger som kokain och amfetamin har sin primära verkan genom signalsubstansen dopamin. Även andra droger, eller läkemedel som bensodiazepiner, har en viss verkan på dopaminssystemet, dock mer indirekt. Dopamin har en central betydelse i vår vardag när det gäller att signalera belöning i olika former. Belöning förekommer naturligt i vår vardag, men det inte är alltid vi är tillräckligt närvarande i nuet för att uppskatta den. På senare år har mindfulness som metod kommit att fokusera hur medvetenheten i nuet kan stärkas, vilket kan ha särskild relevans för individer med missbruksproblematik. Vilka naturligt ”dopamin-stimulerande” aktiviteter har vi då i vår vardag?

– Sex och fortplantning (omhändertagande av avkomma o.s.v.)

– Mat och dryck

– Fysisk aktivitet

– Social tillhörighet (att vara en del av en ”flock”)

– Kultur och kreativitet

Tillsammans bildar ovanstående ingredienser för en naturligt stimulerande vardag. Vid återgången till en rusfri vardag är utmaningen att åter hitta närvaron och förnöjsamheten i sådana aktivteter, efter att hjärnan kommit att ”sensitiseras” till så pass mycket starkare stimulering.

Metamfetaminbruk medför ökad våldsrisk

I en australiensisk studie från förra året undersöker man effekten av metamfetamin på frekvensen av våldsamt beteende. Man var även intresserad av huruvida det eventuella våldet var kopplat till psykossymptom eller ej. Våldsamt beteende definierades i studies som fysiskt angrepp på annan person eller egendom.

I studien deltog 278 individer (minimiålder på 16 år) diagnostiserade med amfetaminberoende. Individer med schiozfreni- eller bipolär sjukdom uteslöts ur studien.

I resultaten finner man ett så kallad ”dose-response” samband mellan amfetaminbruk och våldsamt beteende, d.v.s. att en högre dos medförde flera våldsepisoder. Risken för våld ökade om individen var psykotisk (cirka 20-30% av fallen). Även samtida alkoholkonsumtion kunde relateras till våldsbenägenhet (12-18% av fallen). Man kunde alltså konkludera att våldsbenägenheten inte var enskilt kopplat till psykossymptom.

(Källa: Does methamphetamine use increase violent behaviour? Evidence from a prospective longitudinal study, McKetin et. al., 2013)

ADHD-behandling medför minskad risk för återfall i amfetaminmissbruk

I en svensk studie från 2013 undersöker man effekten av ADHD-behandling (Metylfenidat samt KBT) hos individer med kombinerad ADHD och amfetaminberoende. Studien var en randomiserad kontrollerad studie som pågick under 24 veckor. Deltagande rekryterades bland interner på anstalter med lägre säkerhetsklassning. Individerna följdes upp poliklinisk efter ”muck” och erhöll kognitiv beteendeterapi en gång per vecka. 54 män med en medelålder på 42 år deltog i studien. Deltagarna screenades för eventuella återfall via urinprov.

I resultaten finner man att ADHD-behandlingen medfört en minskning av ADHD-symptom samt en lägre andel positiva urinprov jämfört med kontrollgruppen. Det verkar således som ADHD-behandling har en god effekt på eventuella återfall i amfetaminbruk.

(Källa: Methylphenidate for ADHD and drug relapse in criminal offender with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial, Kostenius et.al., 2013)

Skadeverkningar av ecstasy (MDMA)

Partydrogen ecstasy (MDMA) har strukturella likheter med både amfetamin och meskalin (en hallucinogen). Användandet av ecstasy ökade under 90-talet i samband med den så kallade rave-kulturen.

Ruset medför känslor av eufori, ökat självförtroende och förstärkta sinnesintryck. I samband med ”bakrus” uppkommer ofta muskelvärk, trötthet, depression, irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Nedstämdheten kan bestå och ibland fördjupas flera dygn efter intagen dos.

Inom forskningen över ecstasys effekter kan man se vissa skadeverkningar. Forskningen på området är behäftad med vissa svårigheter då ecstasy sällan används enskilt, utan även andra droger kan ha påverkat nervsystemet. Ett annat problem rör kausaliteten  – d.v.s. orsaksambanden. Uppkommer t.ex. en neuropsykologisk skada på grund av ecstasyanvändande eller fanns den redan där innan debuten? Hur som helst finns belägg för följande mer eller mindre permanenta skadeverkningar vid en längre periods ecstasybruk:

– hjärnans serotoninsystem skadas med minskad neurotransmission som följd. Serotonin är en signalsubstans som är relaterad till reglering av bl.a. stämningsläge, ångest, aggressivitet, sömn, sexualitet, impulsivitet, aptit, smärta och kroppstemperatur.

– atrofi (minskad täthet av vit materia) kan uppstå i vissa delar av hjärnan (perietal-, occipital och frontalloben).

– psykiatriska problem som t.ex. tvångssyndrom, depersonalisering, ångest, psykos och depression. Dessa symptom kan uppkomma en längre tid efter avslutat bruk.

– kognitiva svårigheter i form av försämrat minne, koncentration och uppmärksamhet.

– de kognitiva svårigheterna kan finnas med så länge som upp till ett halvår. Ångesten och irritabiliten kan bestå ännu längre, upp till ett år.

(Källa: Ecstasy (MDMA): a review of its possible persistent psychological effects, Morgan, 2000)

Missbruk via injicering – vilka är riskfaktorerna?

I en kanadensisk studie från 2003 kartläggs riskfaktorer för injektionsmissbruk. Studien följde en kohort (”årskull”) från 1995 till år 2000. Medelåldern i gruppen var 19,5 vid uppstarten av studien. Av de 415 individer som aldrig injicerat droger 1995 hade 74 missbrukat via injektion fem år senare. Nedan följer en uppsummering av några intressanta fynd:

– År 2003 uppskattades mellan 100.000 och 200.000 dödsfall per år på grund av injektionsmissbruk. Samma år uppskattades finnas fem miljoner injektionsmissbrukare världen över. Injektionsmissbruk är en riskfaktor för både HIV och hepatit C.

– Tidigare studier har kunnat identifiera vissa riskfaktorer för injektionsmissbruk: tidig debut i drogmissbruk, avvikande beteende i barn/ungdomstiden och trauma inom familjen. Användande av opiater, ett socialt nätverk förknippat med missbruk och flera perioder av avgiftning var andra riskfaktorer.

– När väl en övergång har gått till injektionsmissbruk tenderar individen att fortsätta med detta över tid.

– I den aktuella studien kunde man identifiera följande riskfaktorer: 1) perioder av hemlöshet 2) ung ålder (för individer under 18 år var sannolikheten tredubblad) 3) användande av hallucinogener, heroin, kokain och crack 4) förekomst av sexuella övergrepp (dessa individer hade en dubblerad ”risk” för att utveckla injektionsmissbruk) 5) ett socialt nätverk bestånde av andra missbrukare (gällde främst för kvinnor). Kvinnor tycktes oftast prova att injicera första gången med assistans av en manlig partner, medan män oftast introducerades av andra manliga vänner.

(Källa: Drug injection among street youths in Montreal: predictors of initiation, Roy et. al., 2003)