12-stegsbehandling (AA/NA) och depression – en dålig kombination?

Som tidigare nämnts har AA/NA-rörelsen studerats nogsamt för effekterna på deltagarnas alkohol/narkotikabruk. I stort sett har man funnit att 12-stegsbehandling har en god sådan effekt på de individer som kvarvarar i behandling. Men hur ser det ut när det gäller andra effektmått – t.ex. depression? Frågan diskuteras i en artikel ur Psychology Today från i år.

Det är värt att poängtera att de ”filosofiska” grundprinciperna i behandlingsformen inte baserar sig på vetenskap/klinisk erfarenhet. Rörelsen grundlades av aktiemäklaren och krigsveteranen Bill Wilson i 1930-talets USA, som själv led av svåra depressioner genom hela livet.

Det finns vissa skäl för att anta att 12-stegsbehandling inte är den bäst lämpade behandlingsmetoden för individer med komorbid svår till medelsvår depression och missbruksproblematik. Här följer några poänger:

– Deprimerade individer tenderar att tolka sig själva som maktlösa, världen som ”orättvis” och framtiden som oföränderlig (Becks kognitiva triad). Dessa tolkningar aktiverar ett självschema som bland annat innebär självanklagan. Inom AA/NA tenderar man att placera stort ansvar på individen själv – samtidigt som man betonar individens maktlöshet inför bland annat missbruk. För en deprimerad individ kan detta möjligen spä på nedstämdheten.

– Studier som mer ingående undersökt 12-stegsrörelsen och dess effekter har pekat på den sociala aspekten (behandling i grupp) som den kanske mest betydelsefulla för behandlingsresultaten. För en deprimerad individ kan just behandling i grupp framstå som mer krävande än givande, och möjligen föranleda drop-out, d.v.s. ytterligare ett ”misslyckande”.

12-stegsbehandling har generellt visat sig vara en effektiv metod för reducerat missbruk och beroende. Behandlingen passar dock inte för alla och för individer som inte är lämpande kan den sannolikt även vara skadlig.

(Källa: Do 12-step programs lead to clinical depression and suicide? Anderson, 2014)

Tio betydelsefulla forskningsfynd kring missbruk – 5

5) Missbruk och beroende är ett kroniskt, tillbakavändande tillstånd.

Man räknar med att cirka en tredjedel av individer med alkoholberoende kan lyckas uppnå rusfrihet på kort sikt. När det gäller individer med drogberoende lyckas cirka 10% upprätthålla en sammanhållen rusfrihet över lång tid, efter avslutad behandling. Även om en person med tidigare missbruk lyckas uppnå stabilitet i sin vardag finns således en risk för återfall ständigt närvarande. Inom NA/AA-rörelsen understryker man, för övrigt, detta tydligt. Man ser på missbruk/beroende som en ”sjukdom” som individer får leva med under hela livet.

Missbruk och beroende kan liknas med somatiska sjukdomar som astma, högt blodtryck eller typ II-diabetes. Även dessa tillstånd behöver individen ta hänsyn till under hela livet, efter diagnos. Även sådana sjukdomar kräver livsstilsändringar, men endast 30% lyckas upprätthålla dessa.

Sammantaget är det viktigt att ha realistiska förväntningar när gäller behandling för missbruk/beroende. Behandlingen kan ses som en process där även skadereduktion kan vara en målsättning i sig själv.

(Källa: The ten most important things known about addiction, Doug Sellman, 2009)

12-stegsprogram som uppföljning för ungdomar i missbruksbehandling

Ungdomar med missbruksproblematik löper en särskilt hög risk för återfall. 12-stegsprogrammet har i en lång rad studier visat sig vara effektivt i att förebygga just återfall. Andra fördelar med 12-stegsmodellen är kostnadsfrihet och möjligheten för behandling flera gånger i veckan, även vid ”obekväma” tider, t.ex. kvällar och helger. 12-stegsprogrammet lockar dock sällan ungdomar och få studier har utvärderat effekten av sådan behandling för yngre individer. Endast 2% av amerikanska AA-deltagare var år 2008 under 21 år. Endast 11% var under 30 år.

I en så kallad prospektiv studie (uppföljande över tid) från 2011 undersöks ungdomar som genomgått 12-stegsbehandling som uppföljning efter ”community outpatient treatment” (kommunal poliklinisk missbruksvård). Ungdomarna (127 st, medelålder 17 år) intervjuades och undersöktes vid uppstart av studien och efter 3 respektive 6 månader.

I resultaten finner man att cirka en fjärdedel av ungdomarna fortsatte med behandling under de första tre månaderna. Dessa individer utmärkte sig genom att ha ett tydligt mål om rusfrihet, tidigare erfarenheter av NA/AA eller annan missbruksvård. Precis som i andra studier över 12-stegsmodellen fanns man att regelbunden närvaro i NA/AA(minst en gång i veckan) hade en tydlig effekt på missbruksproblematiken, t.ex. i form av färre återfall.

(Källa: Can 12-steg group participation strengthen and extend the benefits om adolescent addiction treatment? A prospective analysis, Kelly et. al., 2011)

Några principer för behandling enligt 12-stegsmodellen

Hur upplevs 12-stegsprogrammet ”inifrån”? Nedan kommer en kort uppsummering av mekanismer som deltagare själva upplever som verksamma. Källan är densamma som tidigare, en svensk C-uppsats baserad på fem s.k. djupintervjuer med individer verksamma inom NA.

– Nykomlingen är den viktigaste personen under ett NA-möte. Nykomlingen är den person som ”hjälper” veteraner inom programmet att hålla sina erfarenheter och sin egen ”process” vid liv. Enligt NA kan man endast behålla den erfarenhet man byggt upp genom att ”ge den vidare”.

– De individer som kontinuerligt går i möten över tid tenderar att hålla sig rusfria.

– På en tankemässig nivå vet missbrukaren att alkoholen/drogen inte kan ge en djupare emotionell tillfredsställelse. Missbruket följer istället en egen emotionell logik.

– 12-stegsprogrammet kan ses som en slags gruppterapi som syftar till att få individen att återta kontrollen över sitt liv. Känslan av sammanhang som uppstår beror delvis på att individen delar (berättar) och skriver om sitt liv och på sätt skapar en sammansatt ”livsberättelse”. På så sätt uppstår en möjlighet för ”empowerment”, d.v.s en möjlighet att ta medvetna val, stå i kontakt med känslolivet och att ta ansvar.

– Den skam som många missbrukare kan känna vidmakthåller ofta missbrukets onda cirklar. Genom att dela i möten kan individen konfrontera dessa skamkänslor för att på sätt utvecklas vidare. Dold skam tenderar att cementeras eller växa medan konfronterad skam, d.v.s. visad och erkänd skam, minskar.

(Källa: Tolv steg för emotionell läkning. Från rädsla till kärlek. Johansson, 2010)

Mer om sjukdomsbegreppet inom 12-stegsrörelsen

I en svensk intervjustudie (C-uppsats) från 2010 beskrivs hur 12-stegsprogrammet upplevs ”inifrån”, av deltagarna själva. Något som diskuteras i samband med detta är sjukdomsbegreppet, d.v.s. synen på missbruk och beroende som en sjukdom.

Enligt anonyma narkomaner, NA, är beroendet en obotlig, fortskridande och dödlig (men behandlingsbar) sjukdom. Sjukdomen består i ett fysiskt beroende (abstinenser, sug, neurokemisk påverkan o.s.v.), det psykiska beroendet (tvångsmässighet) samt en ”andlig” del, d.v.s. den självcentrering som detta innebär.

Sjukdomen ses som primär och fristående, består inte av symptom i medicinsk bemärkelse utan handlar snarare om ett förhållningssätt till livet som t.ex. medför kontrollförlust. Man menar att sjukdomen påverkar hela individens livsförsel och att detta i förlängningen leder till asocialitet. Detta gör i sin tur livet än mer outhärdligt.

Sjukdomsbegreppet kan ses som ett slags teoretiskt fundament som gör det lättare för deltagarna att förstå sig själva och därmed också bidra men en självacceptans.

(Källa: Tolv steg för emotionell läkning: från rädsla till kärlek, Johansson, 2010)

Det sociala nätverkets betydelse vid 12-stegsbehandling

I en stor amerikansk studie från 2001 undersöks det sociala nätverkets betydelse vid 12-stegsbehandling. Just utvecklandet, eller förändrandet, av det sociala nätverket skulle delvis kunna förklara behandlingens effekt.

Hela 377 män och 277 kvinnor med alkoholberoende deltog i studien. Individerna intervjuades vid behandlingsstart och efter ett år för jämförelse. Frågorna gällde symptom på alkoholberoende, konsekvenser av detta, dryckesmönster, stocialt stöd, sociala influenser samt grad av deltagande i AA (t.ex. möten och kontakt med sponsor).

I resultaten finner man att graden av deltagande i AA hade ett samband med grad av rusfrihet. Man fann att 36% av denna effekt hade med påverkan på det sociala nätverket att göra, framförallt kopplat till andra deltagare inom AA. Även andra faktorer kan således också förklara effekten av 12-stegsbehandlingen, t.ex. sponsorskap, rådgivning och modellinlärning.

(Källa: Social networks as mediators of the effect of Alcoholics Anonymous, Kaskutas, Bond, Humphreys, 2001)

En studie över effekten av AA-behandling (anonyma alkoholister)

Siffror från USA indikerar att cirka en av tio individer fastnar i någon form av missbruksprobelmatik varje år. 12-stegsmodellen har varit inflytelserik i USA och närmast standardbehandling när det gäller missbruk. I en amerikansk studie från 1997 följdes 100 patienter upp efter avslutad intensiv poliklinisk dagbehandling utifrån Minnesota-modellen (AA). Patienterna följdes upp efter en respektive sex månader.

Hypotesen i studien var att AA baseras på en rad effektiva, generella principer för beteendeförändring. Tanken var att 12-stegsmodellen strukturerar och presenterar dessa på ett lättfattligt sätt.

Resultaten visade att individer som upprätthöll deltaktigheten i AA (t.ex. via kontakt med sponsor eller i AA-möten) hade en bättre prognos än individer med lägre delaktighet. För dessa individer var behandlingen således effektiv. Även andra studier har visat på en god, generell effekt av 12-stegsmetodiken. Motivation verkade vara en särskilt viktig faktor då individer som gick in i behandlingen med en hög grad av motivation tenderade att bibehålla denna även efter behandlingen. Hög delaktighet i AA var också relaterat till bättre självkänsla (self-efficacy) och högre grad av mästring (”copingstrategier”).

(Källa: Affiliation with alcoholics anonymous after treatment: a study of its therapeutic effects and mechianisms of action, Morgenstern et.al., 1997)