PTSD, C-PTSD, anknytningsteori och psykoterapi

Hur kan anknytningsteori ”assistera” psykoterapi vid posttraumatiskt stressyndrom? Du kan läsa mer om grundläggande anknytningsteori här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/02/26/om-anknytningen-mellan-modrar-med-missbruksproblemtik-och-deras-barn-i/

En grundtanke inom anknytningsteori är att det är den dyadiska (dyad = ”tvåsamhet”) kontakten mellan förälder och barn lägger grunden för förmågan till affektreglering, d.v.s. möjligheten att styra känslor. Här kan det handla om reglering av både ångest och rädsla men också positiv affekt, som kärlek och bekräftelse. När ett litet barn vaknar upp om natten på grund av en mardröm, börjar det skrika högre och högre tills att föräldern kommer inspringandes – själv med en känsla av anspänning i kroppen – men i lägre grad. Förälderns lugna röst och varma beröring lugnar barnet, som kan sluta gråta, samtidigt som pulsen går ned, stresshormon slutar utsöndras, och både förälder och barn kan falla till ro. Här lugnas alltså dyaden förälder-barn ned ömsesidigt och till sist kan barnet somna igen. Dyaden går över tid styrkt ur den här typen av upplevelser, d.v.s. ur erfarenheter av att hantera och mästra negativ affekt (samt i andra situationer – positiv affekt).

Individer med komplex PTSD upplever ofta svårigheter att knyta an i nära relationer, t.ex. på grund av rädslan för avvisning, skam eller upplevelser av att tidigare inte ha blivit bemötta med förståelse. Här är terapeutens uppgift att försöka skapa just en dyad, d.v.s. en anknytning, och motverka att patienten i ensamhet lider sig igenom eller fortsätter skärma av sig från sina traumatiska upplevelser/eller stimuli som påminner om dem. Dessa individer har inte sällan blivit bemötta med förakt, avvisning och/eller otillgänglighet i situationer där de upplevt behov för stöd och anknytning. I vissa fall är det just föräldern som utövat handlingar som lett till trauma hos barnet, t.ex. fysiskt våld. Här uppstår en komplicerad och svårbearbetad upplevelse hos barnet där föräldern både ses på som en anktnytningsperson men samtidigt är skrämmande för barnet. När barn har upplevt ett sådant mönster uppstår vad som kategoriseras som en desorganiserad anknytning.

En välfungerande anknytning tillåter barnet att utforska världen, med en vetskap om att hen när som helst kan ta sig tillbaka till den ”trygga basen” för att ”tanka på” mer närhet. I psykoterapi vid PTSD är det terapeutens uppgift att skapa en trygg atmosfär som sedan tillåter patienten att utforska sina tidigare traumatiska minnen. Det är inte nödvändigtvis viktigast att bearbeta specifika detaljer ur dessa minnen. Snarare är det processen av att nå en position av trygg och valfrihet att göra det vid behov, som blir viktig. För att nå en sådan position behöver terapeuten både leda terapin (sätta ramar och vara ”stronger and wiser”) men samtidigt vara följsam (sensitivt avläsa patientens känslolägen). Terapeuten är också en rollmodell som kan hjälpa pateinten att ”modellera” empati, bekräftelse, affektregulering, emotionellt engagemang och ”villighet”.

Komplex PTSD kan medföra symptom på hyperarousal eller hypoton arousal, d.v.s. ångest och anspändhet kontra ”bedövning”, paralys, ”avdomning”. När patienten och terapeuten knutit an i en dyad kan ett så kallat ”core state” istället etableras, d.v.s. en känsla av trygghet, klarhet (”clarity”), öppenhet, flexibilitet, ”i flow” och (själv)medkänsla. När patienten når detta tillstånd upplevs det ofta som om att ”detta är jag – mig – som jag är i grund och botten”, d.v.s. något som individen förlorat på vägen eller aldrig tidigare upplevt. Psykoterapiforskaren Peter Fonagy beskriver detta ”state” som mentalisering (läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/14/mentalisering-alexitymi-och-drogmissbruk/).

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Annonser

Ännu mer om psykoterapi vid PTSD/C-PTSD

I det föregående inlägget beskrevs hur exponeringsterapi i form av prolonged exposure (PE) gestaltar sig. Jag tänkte här gå vidare med att börja beskriva några alternativa terapiformer, som också har som syfte att bearbeta tidigare trauman.

Grundantagandet bakom PE är att exponeringen över tid medför en så kallad utsläckning av en ångestrespons. En annan hypotes är att själva den beskrivande exponeringen medför en konstruktion av en mer helhetlig och sammanhängande ”livsberättelse”, som i sin tur medför minskat psykiskt lidande. Att konstruera en livsberättelse är något som är centralt i de flesta terapier och fungerar som en generellt verksam mekanism inom psykoterapi. Forskning indikerar att ju mer osammanhängande, fragmenterad och språkligt obearbetad en traumatisk upplevelse är, desto starkare symptomatologi. Att skapa en mer helhetlig livsberättelse innebär minskat undvikande och mer acceptans inför teman/upplevelser som ger upphov til psykisk smärta. Du kan läsa mer om det så kallade narrativa perspektivet på psykoterapi här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/09/29/mer-om-det-narrativa-perspektivet-psykoterapi-vid-missbruk/

PE är som nämnts en krävande terapiform som ofta föranleder drop-outs ur behandlingen (upp emot 1/3 visar en stor studie). Deltagare som genomgår PE är inte heller ”garanterade” symptomfrihet, och vissa har fortfarande PTSD-diagnos, även efter behandling. PE kan bli en allt för krävande terapimetod för individer som andra psykiatriska tillstånd (t.ex. depression) vid sidan av PTSD, något som inte är ovanligt.

I det kommande blogginlägget kommer jag beskriva hur anknytningsteori kan komplettera traumaterapier på flera viktiga sätt. Troligen kan detta också leda till minskad risk för drop-out och därigenom ökad effekt av behandlingen.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Om ”prolonged exposure”

Som nämnts tidigare på bloggen är förekomsten av traumatiska upplevelser hög bland individer med beroendeproblematik. Från cirka en tredjedel till något över hälften av dessa individer har upplevt fysiska och /eller sexuella övergrepp under barndomen. Själva livsstilen som beroende medför risker i form av t.ex. kriminalitet och våld, som i sin tur kan generera svåra upplevelser.

Prolonged exposure (PE) är en specifik terarapiform som syftar till att ångest relaterat till traumatiska upplevelser. PE är en form av kognitiv beteendeterapi. Inom PE får individen stöd i att upprepat bearbeta minnen av traumatiska upplevelser genom att bl.a. visualisera/använda fantasi för att exponera sig för dessa. Patienten uppmuntras minnas och beskriva så många detaljer som möjligt, t.ex. olika specifika sinnesintryck. Exponeringen kan pågå så länge som upp till en timme. Graden av obehag skattas hela tiden av patienten, för att undgå allt för stark/för svag grad av exponering. Individen får också hemuppgiften att på eget initiativ exponera sig för stimuli som får patienten att associera till de tidigare upplevelserna. På sikt blir individen allt mindre begränsad av sin ångest då denna efter hand avklingar som konsekvens av exponeringen. Individen instrueras att ”undvika undvikandet” (så kallad responsprevention), d.v.s. att bryta de undvikandebeteenden som individen ofta utvecklat för att undgå stimuli ur vardagen som påminner om traumat. Inte sällan har undvikandestrategierna utvecklats under många år (för vissa övergår detta i starka tvång), och kan ta tid att bryta dessa mönster (här kan Mowrers tvåfaktor-teori förklara varför dessa mönster bli så starka, se föregående blogginlägg).

Eftersom PE är en krävande terapiform får individen hjälp av terapeuten som använder medveten närvaro/mindfulness (d.v.s. att av och till stanna upp och t.ex. beskriva omgivningen i detaljer, t.ex. sinnesintryck, andas långsamt o.s.v.) och lugnande /normaliserande dialog (som patienten sedan kan ”internalisera”) som stödjande tekniker. Terapeuten påminner patienten om att hen är på ett tryggt ställe, inte är ensam och gör ett viktigt ”inre arbete” som efter hand kommer göra det lättare för patienten.

Mekanismen bakom PE består i att ångesten aktiveras av exponeringen, ökar, når ett klimax och sedan klingar av, i takt med att individen får en kognitivt-emotionell insikt i att ångesten inte föranleder ett verkligt hot. Här bryts således betingningen mellan ett betingat stimuli och en betingad respons, d.v.s. det betingade stimulit paras allt mer med en obetingad respons. Den betingade ångestresponsen utsläcks således efter hand.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Mowrers två-faktorteori

Orval Hobart Mowrer var en amerikansk psykolog och forskare med särskilt intresse för beteendeterpi. Privat upplevde Mowrer flera psykiska påfrestningar i form av depressioner, relationsproblem och senare också psykos, och var inte nöjd med den psykoanalytiska behandling han själv mottog, något som fick honom att söka sig till beteendeterapi men också integrativa terapiformer.

I slutet av 40-talet lanserade Mowrer två-faktorteorin. Modellen kombinerar principer ur klassisk och operant betingning och kan på detta sätt förklara hur t.ex. lukter, ljud och platser som individer på något sätt associerar med tidigare trauman (eller droger/alkohol) skapar ångestreaktioner (alternativt alkohol/drogsug). Klassisk betingning är en form av inlärning som leder till automatiserade reaktioner som utlöses av vissa specifika stimuli. Operant betingning beskrev Mowrer istället som ”lösningsfokuserad” inlärning, d.v.s. inlärning som uppstår när individen upplever ”önskvärda” effekter av ett visst handlingsmönster. För Mowrer är det operant betingning som är den huvudsakliga mekanismen bakom uppkomsten av vanor och ovanor, t.ex. missbruk.

När det gäller klassisk betingning fungerar en traumatisk upplevelse som ett obetingat stimuli (OS) som leder till en obetingad rädsloreaktion (OR), en reaktion som sedan generaliseras till fler och fler situationer, d.v.s. blir en betingad respons (BR) som utlöses av allt fler betingade stimuli (BS) som tidigare inte associerades med rädsla. För barn som upplever omsorgssvikt (OS) kan interpersonlig närhet komma att associeras med en smärtsam upplevelse av att bli övergiven eller avvisad (OR), något som senare kan komma att betingas till framtida relationer (BS) som är i färd med att fördjupas. För att undgå denna smärta (BR) kan individen utveckla ”lösningar”, ofta i form av undvikande för att undgå denna smärta.

Den andra faktorn i Mowrers teori är just operant betning, d.v.s. den positiva eller negativa förstärkning individen upplever på ”lösningar” som ovan. När ångesten sjunker som konsekvens av undvikande resulterar detta i en förstärkning av den aktuella lösningsstrategin, d.v.s. det blir mer sannolikt att individen kommer använda samma strategi på nytt. Undvikandestrategin leder också till en starkare koppling mellan den betingade ångestreaktionen och de stimuli som blivit betingade, då dessa via undvikandebeteenden kopplas ihop om och om igen. Detta leder i sin tur till än mer undvikande vilket vidmakthåller den negativa spiralen. Exempelvis kan en individ som undgår närhet över allt längre tid uppleva en allt starkare, automatiserad koppling mellan upplevelser av interpersonlig närhet och ångest. Undvikandestragin kan också föranleda kognitiva konsekvenser, d.v.s. grundläggande förväntningar om att individen alltid kommer övergivas i relationer.

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Om komplex PTSD

Posttraumatiskt stressyndrom kategorieras i diagnosmanualen DSM IV som ett ångestsyndrom relaterat till livshotande upplevelser, t.ex. av krig, olyckor, våldtäkt, misshandel eller naturkatastrofer. Symptom på PTSD inbegriper 1) ofrivilliga återupplevelser av traumat (flashbacks eller mardrömmar), 2) undvikande av stimuli som påminner om traumat, 3) så kallad hypervigilans, d.v.s. ångestfull anspändhet, svårigheter att slappna av, sömnstörningar, ”lättskrämdhet” och humörssvängningar.

Flera teoretiker hävdar att nuvarande sätt att kategorisera PTSD inte är fullständigt. På senare år har en ny kategori – komplex PTSD (C-PTSD) presenterats som ett alternativ eller komplement. C-PTSD kan möjligen introdueras i nästa ICD-manual som lanseras 2018.

C-PTSD är en bredare diagnos än PTSD och inluderar också följande symptom:

  • svårigheter att reglera starka affekter
  • dissociation (en psykologsk försvarsmekanism som innebär avskärmning)
  • oförklarade kroppsliga symptom, t.ex. nervsmärtor
  • negativ självbild

C-PTSD kan uppkomma som konsekvens av så kallade relationstrauman, d.v.s. omfattande omsorgssvikt under uppväxten, emotionellt/fysiskt våld och sexuella övergrepp. Forskning indikerar att traditionell exponeringsterapi för PTSD inte är tillräckligt för individer med C-PTSD (mer om detta i kommande blogginlägg).

(Källa: http://psycnet.apa.org/record/2008-13167-007)

Hur undgå utbrändhet?

Psykologer och andra som arbetar med psykoterapi har ofta ett genuint intresse för att hjälpa människor i utsatta situationer. Ett genuint intresse hos terapeuten avspeglar sig i kontakten till patienten och innebär en positiv effekt på alliansen mellan terapeut och patient. Terapeuten bör emellertid vara observant på att inte ”slukas upp” av sitt intresse för att hjälpa, då detta över tid kan leda till utbrändhet. Här kommer några reflektioner kring detta tema:

  • det kan vara viktigt att skilja mellan terapeutens engagemang för patientens välfärd, och intresset för behandlingens effekt. Terapeuten bör vara observant på om terapin faktiskt hjälper patienten över tid. Detta är speciellt viktigt inom missbruksvården där relationen riskerar att övergå i medberoende om effekten uteblir.
  • empati är en viktig förutsättning för en fungerande terapeutisk relation och allians, men inte tillräcklig. Behandlingen behöver också struktureras genom en målsättning och en för målsättningen relevant metod. Utan mål och metod blir det svårt att utvärdera behandlingens effekt (exempelvis antal enheter alkohol per vecka).
  • terapeuten bör vara medveten om sina begränsningar, d.v.s. hen kommer inte att kunna hjälpa och behandla alla individer hen möter i terapin (för cirka 50% av alla individer som söker psykoterapi uteblir effekt). Speciellt centralt är detta för missbrukspatienter där processen av att bli rusfri ibland fortgår över flera års tid och timingen för när behandligen passar varierar. Det är principiellt viktigt att avsluta kontakter där effekten uteblir, då patienten eventuellt får bättre effekt av annan terapi, hos en annan terapeut vid en annan tidpunkt. Om terapeuten blir allt för ominpotent i sitt behov för att hjälpa kan patienten ”hållas kvar” i terapin allt för länge.
  • att skilja ut vilka patienter som faktiskt får effekt av terapin, från övriga, hjälper terapeuten att ”må bra på jobbet”, då effektiv terapi medför en känsla av mästring.

(Källa: https://www.psychotherapynetworker.org/magazine/article/36/burnout-reconsidered)

Om utbrändhet

Förekomsten av utbrändhet bland individer som arbetar inom människovårdande yrken ökar globalt. När en organisation fungerar suboptimalt uppstår ofta ett ”blame-game” där ledning och arbetstagare pekar på varandra och där båda grupper pekar på  brister i det övergripande systemet (brist på resurser etc.), utan att en förändring kommer till stånd.

Två klassiska experiment från djurpsykologins värld illustrerar centrala mekanismer bakom fenomenet utbrändhet.

Resultaten ur det första experimentet publicerades 1958 i Scientific American. Forskaren bakom studien var Joseph Brady. I experimentet spändes två rhesusapor fast två stolar och fick sedan smärtsamma elektriska stötar med ett intervall på 20 sekunder. Den ena apan kunde avvärja stöten för både sig själv och den andra apan genom att trycka på en spak. Den andra apan kunde inte påverka förekomsten av stötar. Datan indikerade att apan som kunde avstyra stöten visade på högre stressrelaterade symptom (magsår). Dessa resultat kunde emellertid inte replikeras i efterföljande studier på apor och andra djur. Flera hundra replikationer av exprimentet visade istället att djuret som inte kunde påverka förekomsten av stötar visade på större grad av stress. En massiv studie från 60-talets Storbrittanien visade på ett generellt samband mellan grad av kontroll och frånvaro av stress hos arbetstagare.

Implikationen av dessa fynd är att det inte nödvändigtvis är arbetsbelastningen som sådan som leder till stress och utbrändhet utan snarare samspelet mellan belastning och arbetstagarens upplevda kontroll över arbetssituationen. Idag är det emellertid trendigt att uppmuntra till strategier hos individen för att minska stress och utbrändhet (mindfulness, promenader, träning, självhävdande beteende o.s.v.). Sådana ”strategier” kan i förlängningen implicera att individen själv inte i tillräckligt hög grad kunnat hantera stressen på arbetsplatsen, om stressen fortfarande finns där över tid. Resultatet är en så kallad dubbelbindning. Individen lastas alltså för att inte i tillräckligt hög grad kunnat kontrollera den frånvaro av kontroll som individen i initialt inte kunnat påverka.

Det andra klassiska djurexperimentet utfördes av psykologen Martin Seligman, 1967. I experimentet försattes hundar i en situation där de inte hade möjlighet att påverka förekomsten av smärtsamma stimuli. Efter hand uppstod ett tillstånd som Seligman kom att kalla för ”inlärd hjälplöshet”. Hundarna gav till sist upp försöken att fly eller undkomma smärtan. Istället rörde sig inte hundarna utan förblev passiva trots smärtan. För att lyftas ur det hjälplösa tillståndet behövde hundarna få hjälp att ånyo ”träna upp” förmågan att ta sig ur situationen, när de fick möjligheten att fly situationen.

Experimentet pekar på något allmängiltigt också hos människor, d.v.s. att långvarig stress kan medföra passivitet och behov för stöd och hjälp utifrån för att hantera eller ta sig ur den destruktiva situationen.

(Källa: https://www.psychotherapynetworker.org/magazine/article/36/burnout-reconsidered)