Hur gick det för Vietnamveteranerna? Förvärras obehandlad PTSD över tid?

Drogmissbruk var förhållandevis vanligt förekommande bland amerikanska soldater stationerade i Vietnam under 60-70-talet. En del intressanta iaktagelser har gjorts på detta; mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/08/12/klassisk-betingning-och-beroendeproblematik/. Hur gick det för Vietnamveteranerna senare?

Forskningen och behandlingen av Vietnamveteraner fick stor betydelse för uppkomsten av diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Symptomerna på detta, t.ex. mardrömmar, flashbacks, anspändhet, sömnstörningar, var kända sedan tidigare men gick under andra beteckningar som t.ex. ”shell-shock” (”krigströtthet”). Under 70-talet myntades begreppet PTSD och under 80-talet lades diagnosen in i manualen DSM-III.

I en nyligen publicerad studie i tidskriften JAMA kartläggs hur den psykiska hälsan ser per idag (2012-13) hos en kohort på strax under 2000 Vietnamveteraner. Man finner att 4,5% fortsatt uppfyller kriterier för PTSD-diagnos, samt att runt 10% led av något eller några PTSD-symptom. Bland de som uppfyllde diagnos hade cirka var tredje också en parallell egentlig depression (”major depression”). Självrapporterat missbruk låg på runt 2%, d.v.s. var förhållandevis lågt. Dystert nog förvärrades PTSD-symptomen över tid hos deltagarna, som följts upp sedan 80-talet. Fynd indikerar att de som förbättras i sin PTSD ofta gör det inom de första månaderna/åren efter händelse varefter symptomen verkar permanentas/förvärras. En svaghet i studien är att den baseras på självrapportering (enkäter/telefonkontakt).

(Källa: http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2015/07/Inte-ovanligt-med-PTSD-bland-Vietnamveteraner-40-ar-efter-att-kriget-tog-slut/)

ADHD-medicinering över längre tid – avtar effekten? Samband med missbruk?

I en nyligen publicerad svensk studie presenteras forskningsfynd kring långtidsmedicinering för ADHD med metylfenidat. I studien deltog 25 före detta interner som under tiden som frihetsberövade utretts och ställts in på ADHD-medicin (mer på temat här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/04/29/behandling-av-adhd-metylfenidat-och-samtal-hos-domda-brottslingar/). Deltagarna följdes sedan upp tre år efter ”muck”.

Inom gruppen dömda brottslingar finns en särskilt hög förekomst av ADHD (25-45% jämfört med 2-5% i samhället i stort). Individer med ADHD i kombination med uppförandestörning, missbruk och antisocial personlighetsstörning är i en särskilt högriskzon för brottslighet. Annan forskning exkluderar ofta denna patientgrupp på grund av kriminalitet eller missbruk vilket gör just denna typ av studie särskilt intressant.

I resultaten finner man 80% av deltgarna följde upp sin behandling efter tre år sedan ”muck” (fyra år sedan uppstart med medicinering). Vid denna tid kvarstod förbättringen på ADHD-symptomen. Vidare såg man ett generellt lågt psykiatriskt symptomtryck, begränsat missbruk och en vidmakthållen livskvalitet. Detta ligger i linje med andra studier som pekat på miskat missbruk som konsekvens av ADHD-medicinering, en effekt som verkar förstärkas över tid (längre stabil medicinering med ADHD-medicin relaterat till allt mindre av missbruk). Vidare hade de flesta deltagarna arbeten och hade enligt uppgift ej återfallit i kriminalitet.

Deltagarna stod på doser metylfenidat som ligger över genomsnittet och erhöll i snitt 144-180 mg. Författarna förklarar de relativt höga doserna med många av deltagarnas tidigare missbruk, något som kan ha bidragit med toleransökning. De individer som hade depotmedicin (ER – extended release) kvarvarande längre i behandling än övriga.

Till svagheter i studien hör ett begränsat antal deltagare (20 efter tre år vilket ger en låg statistisk ”power”) samt att det ej funnits en kontrollgrupp för jämförelser. Uppgifter vid uppföljning baserades på egenrapportering vilket skapar viss osäkerhet kring validiteten. Dessutom var endast de individer som fullförde den tidigare studien med i uppföljning, d.v.s. särskilt motiverade individer. Detta kan begränsa studieresultatens generaliserbarhet.

(Källa: Long-term treatment outcome in adult male prisoners with attention-deficit hyperactivity disorder, Ginsberg, Långström, Larsson & Lindefors, 2015)

Depression och alkohol skadar immunförsvaret

Tidigare forskning har visat att cirka en tredjedel av alla personer med alkoholmissbruk/beroende också lider av en parallell depression. Man har även sett att det ena i sig självt fördubblar risken för att utveckla det andra.

Ny intressant forskning har fokuserat sammanhanget mellan depression, alkoholbruk och immunförsvar. I uppmätta nivåer av så kallade biomarkörer över inflammation har man funnit förhöjda värden bland både individer med enskild depression eller alkoholproblematik. Störst ökning hade dock individer med samtidig depression och alkoholmissbruk.  Resultaten verkar indikera att depressionen hade en relativt större inverkan på immunförsvaret än alkoholen. Långvarig inflammation kan över tid bidra till hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, cancer och andra kroniska sjukdomar.

Mer forskning behövs på detta området där problem ofta uppstår i att individer med alkoholproblem utesluts från studier på depression. Medicinsk forskning framöver kommer troligen fokusera mer på hur en eventuell inflammation kan behandlas i sig självt.

(Källa: High frequency and intensity of drinking may attenuate increased inflammatory cyotkine levels of major depression in alcohol-use disoders, Prasad Neupane, 2014; http://rop.no/artikler/depresjon-og-alkohol-skader-immunforsvaret)

Missbruk som ett sätt att fylla ”tomhet”. Mening kontra lycka, Viktor Frankl, logoterapi o.s.v.

Utvecklar vissa individer missbruk som ett sätt att fly inre tomhet och brist på mening i livet? Detta är en av flera centrala hypoteser kring uppkomsten av missbruk, mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/07/02/varfor-missbruk-ii/

En välkänd psykiatriker som intresserat sig för just människan sökande efter mening var österrikaren Viktor Frankl. Frankl hamnade själv i ett av nazisternas koncentrationsläger (Auschwitz), något som kom att prägla hans syn på människan och psykoterapi. I verket Man’s search for meaning från 1946 beskrivs dessa tankegångar mer ingående. Frankls tes var att förmågan att uppleva mening bidrog till att vissa individer hade större chans att överleva i koncentrationslägren.

Frankl skiljer vidare mellan begreppen mening och lycka. För Frankl behöver man ha en anledning, d.v.s. en mening – till att vara lycklig. I detta perspektiv framstår lycka som något relativt ytligt och självcentrerat – ett tillstånd där ens behov är tillgodosedda och där individen inte lider av stress eller motgångar. Lycka handlar alltså här om en känsla av ett välbehag medan mening kan innebära minskad lycka på kort sikt, d.v.s. ett slags engagemang som stjäl resurser i form av tid, energi eller oro. Fördelen blir då på lång sikt i form av aktivitet, kontinuitet  och känslan av att vara något del av ett större projekt som fortgår trots varierande lycka. Ett exempel på detta är att skaffa barn – d.v.s. något som för kan innebära minskad ”lycka” och mer av sömnbrist, oro/nedstämdhet och tidsbrist. Mening behöver således inte nödvändigtvis innebära lycka.

Frankl utvecklade en specifik psykoterapimetod – logoterapin – för att hjälpa individer att finna mening i vardagen, något som kan vara särskilt aktuellt för individer med självmordsproblematik. Frankl menade att allt fler patienter led av så kallad noogen neuros, d.v.s. en upplevlse av tomhet och brist på mening. Frankl beskriver detta som ett tillstånd präglat av existentiell frustration som utgörs av både tomhet, uttråkan och ångest. Vidare menade Frankl att just hjälpa andra var något som innebär en hög grad av mening, och samtidigt fungerar som ett sätta att ”glömma bort sig själv” och på så vis blir mer ”mänsklig”.

(Källa: http://www.businessinsider.com/a-lesson-about-happiness-from-a-holocaust-survivor-2014-10)

Mer om risken för utbrändhet hos terapeuten

Som nämnts tidigare (https://mpsykologi.wordpress.com/2014/08/26/tecken-pa-burnout-hos-psykoterapeuten/) finns en särskild risk för behandlare inom missbruksfältet för utbrändhet. Speciellt sårbara är ofta engagerade behandlare med en genuin önskan om att hjälpa. Vad kan kan personal inom missbruksvården göra för att motverka utbrändhet? Här följer några reflektioner:

– kom överens med en kollega om att kunna ”debriefa” varandra i perioder/situationer där stressen är särskilt påtaglig. Detta kan också handla om att få ett utrymme för att ta ut frustrationer (”svära av sig”).

– hitta en ”inre” strategi för att skilja ut patientens emotionalitet från den egna.

– specifikt för missbruksfältet kan det handla om att lära sig att inte överväldigas av återfall hos klienten, d.v.s. att inte tolka dessa som totala misslyckanden utan som en naturlig del av behandlingsförloppet. Endast 10% av drogberoende individer lyckas hålla sig rusfria över lång tid på ”första försöket”, mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/05/21/tio-betydelsefulla-forskningsfynd-kring-missbruk-5/.

Mer om psykoterapiforskning – betydelsen av ”äkthet” hos terapeuten

Forskning på psykoterapi har visat att styrkan i den så kallade alliansen (”samarbetsklimatet” mellan behandlare och klient) i hög grad är relaterad till psykoterapeuten. Det verkar som att vissa terapeuter har egenskaper som gör det lättare att skapa en stark, tillitsfull allians. Vad handlar detta om? I en tysk studie från 2014 undersöks vilka personlighetsdrag hos terapeuten som har starkast betydelse för alliansen i psykoterapi med psykospatienter. Det handlar här om KBT-behandling vid psykos vilket möjligen är något off-topic för denna blogg (missbruksproblematik inte alls i fokus). Inte desto mindre förekommer psykoser förhållandevis ofta bland missbrukspatienter och kanske sätter forskarna fingret på något som är allmängiltigt för psykoterapi.

Tidigare forskning har visat att terapeuter som uppfattas som empatiska, varma och vänliga ofta också får en högre ”rating” på mått över allians. Terapeuter som istället uppfattas som ytliga, svårtillgängliga och kritiska får oftare lägre resultat på allians-”rating”. Dessa fynd är inte nya för psykoterapiforskningen. Den amerikanske psykologen/forskaren Carl Rogers konstaterade redan på 50-talet att ”obetingad positiv uppskattning”, äkthet och empatisk förståelse var nödvändiga och tillräckliga förutsättningar för terapeutisk effekt. Senare forskning, riktat mot psykoterapi vid psykos har visat att även trovärdighet och expertis är viktiga faktorer för styrkan i alliansen. Här handlar det om patientens uppfattning av dessa parametrar, d.v.s. ej om terapeuten rent objektivt har innehar en viss nivå av expertis.

I studien deltog 48 patienter med psykosdiagnos enligt DSM-IV och 11 terapeuter. Alliansen skattades av både terapeuter och patienter efter fem sessioners terapi (KBT). I resultaten finner man att de faktorer man undersökt – empati, äktehet, positiv uppskattning, kompetens och ”convincingness”, alla kunde relateras till styrkan i alliansen (i en positiv korrelation). Bland dessa faktorer framstod äktheten som mest betydelsefull, vilket inte är helt oväntat då just äkthet kan ses som en förutsättning för de övriga faktorerna. Vidare var inte terapeuternas och patienternas skattningar samstämmiga, vilket man också kunnat konstatera i tidigare forskning. Terapeuter är ofta själva förhållandevis ”dåliga” i att uppfatta styrkan eller svagheten i alliansen.

När det gäller just missbrukspatienter finns ofta speciella förhållanden som utmanar alliansen. T.ex. finns ofta ett behov för konfrontation, något som kan skapa brytning och ibland konflikt. Hur skapa en tillitsfull allians under sådana förutsättningar? Olika problemområden som psykos eller missbruk gör något med själva förutsättningarna för alliansbyggandet. För terapeuter som vill förbättras i sitt alliansbyggande finns metoder där man spelar in terapisamtal med video och sedan får feedback från kollegor/handledare. Även mindfulness har presenterats som en teknik för att styrka alliansen. Annan forskning har indikerat att terapeuters förmåga till minfulness (medveten närvaro) kan relateras till styrka i alliansen.

(Källa: Perceived therapist genuineness predicts therapeutic allianse in cognitive behavioural therapi for psychosis, Jung, Wiesjahn, Rief & Lincoln, 2014)

Mer om feedback i psykoterapi – one size doesn’t fit all

Som nämnts tidigare (t.ex. https://mpsykologi.wordpress.com/2014/02/04/kan-den-terapeutiska-alliansen-predicera-utfallet-av-behandling-mot-cannabisberoende/) är teman som strukturerad feedback och allians något som ofta dyker upp i aktuell psykoterapiforskning. Lite förenklat kan sägas att psykoterapiforskningen idag är delad i två läger. Dels finns de som menar att relation/allians är det som har störst betydelse för behandlingsutfallet (av de faktorer som kan påverkas inom psykoterapin). Andra menar att alliansen är en förutsättning för att den specifika metoden som terapeuten använder skall få effekt.

En stor del forskning har dock gjorts på temat feedback i psykoterapi och man har kunnat visa att terapeuter som engagerat undersöker patientens upplevelse av terapin visar starkare behandlingsresultat än övriga (t.ex. snabbare effekt, färre drop-outs). Sådana forskningsfynd har dock visat sig svåra att replikera, d.v.s. upprepa i olika sammanhang (t.ex. offentlig vård). Vad kan detta bero på? Förklaringen kan bero på flera olika faktorer:

  • Vissa terapeuter är skeptiska mot att använda skalor som ”mätinstrument” i psykoterapi. Vissa ser på dessa som allt för ytliga för att fånga effekten av psykoterapi. Andra beskriver en i vissa fall befogad rädsla för att resultaten används av beslutsfattare/ledning för att kontrollera verksamheten.
  • Det verkar som att effekten av använda feedbackverktyg i psykoterapi i hög grad är relaterad till terapeutens egna engagemang och önskan om att använda dessa som en integrerad del av psykoterapin. Troligen kan ett mekaniskt användande av feedbackverktyg istället skada behandlingen, speciellt om den feedback som framkommer inte blir lyssnad till. Bland de terapeuter som aktivt använder feedbackverktyg finner man att ”tillfrisknandet” hos patienten sker snabbare än hos övriga. Här handlar det om terapeutens egna öppenhet för feedback. Tidigare forskning har visat att terapeuter som har en viss grad av ”professionell osäkerhet” och ”självkritik” visar bättre resultat än mer ”tvärsäkra” behandlare.
  • Terapeuter som avsätter tid och sätter sig in i feedbackinhämtning som metod verkar få effekt av den. En korrelation (positivt samband) mellan hur mycket tid terapeuten lägger på att söka kunskap för metodutveckling och behandlingens utfall. Mer kunskap kan i förlängningen bidra med mer förståelse och empati, d.v.s. grundbultar för en god allians. Terapeuter kan även behöva arbeta med hur man efterfrågar feedback, för att förhindra falskt positiv feedback. När feedback inhämtats över tid kan terapeuten ”lära sig” vilka patientgrupper hen har svårast för och som följd söka kunskap för att förbättra sin ”metod”.

(Källa: Beyond measures and monitoring: realizing the potential of feedback-informed treatment; Scott D Miller et al., 2015)