Nya ADHD-medicinen Elvanse (lisdexamfetamindimesylat)

Ett läkemedel indicerat vid ADHD har nyligen lanserats i Sverige – Elvanse. Medicinen är tänkt att användas hos barn eller vuxna med ADHD som inte fått tillräckligt god effekt av metfylfenidat (Concerta, Ritalin o.s.v.). Elvanse är, till skillnad från metylfenidat, en amfetamin med en långsam frisättning på cirka 13-14 timmar (fungerar som en depot). Behandling med Elvanse ska alltid ske via en specialist och ska som vid övrig ADHD-behandling vara grundat på en fullständig medicinsk-psykologisk utredning vilket bl.a. innebär att endast något enstaka kartläggningsverktyg inte är tillräckligt underlag för diagnos.

Inom forskningen är man inte helt ense om vad som orsakar ADHD. Man har dock funnit att den genetiska komponenten är betydande (hög grad av ärftlighet). Elvanse får sin effekt genom att blockera återupptaget av signalsubstanserna noradrenalin och dopamin i hjärnan.

Till biverkningar och eventuella risker med Elvanse hör bl.a. högt blodtryck, minskad aptit och eventuell påverkan på andra psykiatriska tillstånd. Utvärdering av medicinering skall ske kontinuerligt vid långtidsbehandling, minst en gång per år.

Det föreligger missbruksrisk vid medicinering med Elvanse. Sårbara för beroende är individer med tidigare eller pågående missbruk. Missbruk av Elvanse eller andra centralstimulerande mediciner kan medföra psykiskt beroende, sociala problem, depression, sömnstörningar, irritablitet/aggression, hyperaktivitet, personlighetsförändringar, psykos och toleransutveckling. Särskilt sårbara för psykisk försämre är individer med både ADHD och bipoläritet. Dessa individer kan utveckla manier eller hallucinationer även vid normala doser.

Missbruk av Elvanse kan också medföra överdosering vilket i sin tur kan framkalla bl.a. rastlöshet, förvirring, snabb andhämtning, våldsamhet, hallucinationer, panik, njursvikt (rabdomyolys), högt blodtryck, hjärtsvikt, kräkningar, illamånede o.s.v.

Individer med sårbarhet för missbruk väntas söka sig mer till andra snabbverkande centralstimulerande läkemedel (t.ex. dexamfetamin/Metamina), än Elvanse som har en mer långsam utsöndringsmekanism.

(Källa: https://lakemedelsverket.se/LMF/Lakemedelsinformation/?nplid=20111213000092#/?&_suid=143807875531105808282646233287)

Risker med vidare legalisering av medicinsk marijuana

En aktuell ”drogpolitisk” debatt handlar om behovet för en vidare legalisering av medicinsk marijuana. Intrycken kommer som tidigare nämnts från USA där legalisering av medicinsk marijuana skett i runt hälften av alla delstater samt att fyra delstater helt legaliserat bruk av marijuana. Kritiker menar att legaliseringen inte minst beror på komersiella intressen från den växande marijuanaindustrin som idag omsätter cirka tre miljarder dollar per år.

Medicinsk marijuana kan vara indicerat hos smärtpatienter, eller vid illamående, aptitlösthet eller spasticitet. Läkemedel innehållande cannabinoider finns redan i Sverige (Sativex) och förskrivs vid multipel skleros, och intas som en munspray.

Vilka risker finns med en vidare legalisering av medicinskt bruk av marijuana? Här tyder data på att missbruket bland ungdomar riskerar att öka, något man sett i delstaten Colorado. Även om det råder 18-årsgräns för att använda marijuana har en stor andel av yngre tonåringar angivit att de använt någon annans medicinska marijuana. Det beskrivs även som lätt att få medicinsk marijuana utskrivet via läkare. Inom sjukvården i samma delstat har man noterat en ökande trend vad gäller individer som söker sig till akutmottagningar eller psykiatrin på grund av marijuanarelaterade orsaker. Vidare har man inte sett någon minskning av alkoholkonsumtionen i delstaten, sedan legaliseringen, snarare en ökning.

(Källa: http://www.dagensmedicin.se/artiklar/2015/07/03/manga-faror-med-medicinsk-marijuana/)

Hur påverkar alkohol och cannabis (marijuana) körförmågan?

I USA har forskningsintresset för hur cannabis påverkar vardagslivet har ökat i takt med att 23 delstater legaliserat medicinskt bruk av marijuana och fyra delstater helt legaliserat marijuana. I delstaten Colorado som legaliserat marijuana har man noterat en ökande trend för drograttfylleri på cannabis, ibland med dödlig utgång (i stater där medicinskt bruk av marijuana förekommer har man inte noterat någon sådan trend). På nationell nivå i USA har man sett en sjunkande trend för alkoholrattfylleri sedan 2007. Dock är trenden stigande för drograttfylleri generellt och specifikt 50% mer frekvent på cannabis.

I en färsk amerikansk artikel undersöks effekten av alkohol, cannabis (marijuana) och kombinationen av dessa på bilkörningsförmåga. Deltagarna undersöktes för sin körförmåga i en simulator. Man finner att alkohol och cannabis båda försämrar körförmågan, på olika sätt där alkoholen ger en mer omfattande försämring av körförmåga än vid enbart cannabispåverkan. När dessa effekten läggs samman uppstår en än sämre körförmåga, men som inte blir ytterligare försämrad just på grund av kombinationen (ingen synergieffekt).

Det är väl känt att cannabis har flera specifika effekter på kognitiva funktioner. Mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/02/21/effekter-av-cannabis-pa-kognitionen/

(Källa: Cannabis effects on driving lateral control with and without alcohol, Hartman et al., 2015)

Om kramp- och epileptiska anfall vid alkoholabstinens eller drogpåverkan (BZD/centralstimulerande/opiater)

Nedan följer en kort uppsummering av forskning på inverkan av alkohol/bensodiazepiner, centralstimulerande och heroin/opiater när det gäller ökad risk för krampanfall eller epileptiska anfall.

Alkohol/bensodiazepiner (så kallad abstinensepilepsi/abstinenskramper)

Under ett alkoholrus (eller kort efter intag av bensodiazepiner) minskar risken för ett anfall på grund av potentieringen av signalstubstansen GABA i nervsystemet. Det är istället vid abstinens och frånvaro av ytterligare intag av alkohol som risken ökar (och därmed minskad GABAerg effekt). Här handlar det främst och kroniskt bruk av alkohol över lång tid. I ett abstinenstillstånd frigörs bl.a. ett protein i blodet (homocystein) som ökar risken för anfall. Utöver detta inträder ett tillstånd som kallas hypokalemi, d.v.s. låga halter av kaliumjoner i blodet som också bidrar till en sårbarhet för ett anfall. Krampanfall uppkommer efter 6-48 timmar efter avslutat alkoholintag. Hög ålder är en betydande riskfaktor. Abstinensepilepsi är ett allvarligt tillstånd som kräver snabb behandling (insättning av bensodiazepin) vilket annars kan medföra att individen avlider. Inom vården kan t.ex. tester på levern (CDT) ge en indikation på hur allvarligt alkoholberoendet är, och därmed risken för kramper eller delirium tremens. Inläggning inom akutmedicin varar ofta i cirka en veckas tid.

Centralstimulerande (MDMA/ecstasy, amfetamin, kokain)

Effekten av MDMA på serotoninsystemet i hjärnan verkar spela en viktig roll när det gäller sårbarheten för anfall. Bland individer som överdoserat MDMA kan det allvarliga tillståndet hyponatremi uppkomma (rubbad elektrolytbalans – saltbrist i blodet) vilket kan innebära kramp. Särskilt kvinnor verkar vara sårbara för detta. MDMA och andra centralstimulerande har också en toxisk påverkan på hjärnans minnescentra (hippcampus). Djurstudier verkar indikera att detta kan innebära en ökad sårbarhet för anfall.

Krampanfall uppkommer även hos individer som använder kokain eller crack oavsett om individen tidigare haft epilepsi eller om det handlar om överdosering. Kokain ökar vidare risken för stroke som i sig självt kan öka anfallsrisken. Man vet inte riktigt vad som kan förklara anfallen men det är troligt att serotoninsystemet är involerat på något sätt. Som nämnts är det viktigt att individen snabbt får behandling för tillståndet.

Heroin/opiater/opioider

Det är känt att användande av opiater kan medför ökad risk för anfall. Detta beror troligen på ett ökat tryck i cerebrospinalvätskan (ryggmärgsvätska). Bland individer som missbrukat opiater under lång tid var förekomsten av tidigare anfall cirka 10%. Anfall kan även uppkomma vid terapeutiskt användande av opioider (särskilt på tramadol).

(Källa: Alcohol and drugs in epilepsy: pathophysiology, presentation, possibilites, and prevention, Leach, Mohanraj & Borland, 2012; http://www.ema.europa.eu/docs/sv_SE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000697/WC500058505.pdf)

Vad är delirium tremens?

Delirium tremens är ett allvarligt tillstånd som ibland uppkommer som en abstinensreaktion vid ett långvarigt alkoholberoende. Tillståndet kan komma plötsligt och består i störningar av uppmärksamhet och kognition, ibland med hallucinationer. Man räknar med att mellan 3 till 5 % av alla individer som läggs in på grund av alkoholabstinenser uppyller kriterer för delirum.

Delirium uppkommer vanligen efter cirka tre dagar efter de första symptomen på alkoholabstinens. Tillståndet kan hålla i sig i 1-8 dagar, ibland längre, men vanligast i 2-3 dagar. 1-4% av inlagda patienter med delirum avlider, något som oftast beror på hypertermi (värmeslag), hjärtarytmi, andra svåra abstinenssymptom eller övriga komplicerande sjukdomstillstånd.

Till riskfaktorer för delirium hör höga CIWA-Ar-poäng (se föregående bloggpost), högt blodtryck, flera tidigare episoder med svåra alkoholabstinenser, hög ålder, missbruk av andra dämpande mediciner (t.ex. bensodiazepiner) och andra komplicerande kroppsliga sjukdomstillstånd.

Behandlingen mot delirum handlar oftast om intravenös insättning av bensodiazepin, ofta i kombinationer med vitamintillskott (tiamin).

Upp till dags dato finns begränsat med forskning på detta tillstånd. Möjligen beror detta på att dåliga möjligheter för lönsamhet för läkemedelsbranschen inom just detta fält.

(Källa: Recognition and management of withdrawal delirum (delirum tremens), Marc Schuckit, 2014)

Om alkoholabstinenser

Under sin livstid kommer cirka 20 respektive 10% av alla män och kvinnor i västliga länder att uppfylla kriterer för antingen alkoholmissbruk eller beroende. Alkoholproblematik slår mot individer från alla samhällsskikt och beräknas spela en betydelsefull roll i upp till 20% av alla inläggningar inom somatiken. Vidare räknar man med att cirka 50% av alla individer med alkoholproblematik får svåra abstinenser när konsumtionen upphör. I 3-5% av dessa fall uppstår svåra kramper och/eller delirium.

Alkohol (etanol) är en substans med bl.a. en dämpande verkan på det centrala nervsystemet. Detta sker genom en ökad frisättning av signalsubstansen GABA (gammaaminosmörsyra), precis som vid medicinering med bensodiazpiner eller barbiturater. Över en längre tids alkoholbruk anpassar sig hjärnan till frisättningen av GABA med förändringar på receptornivå. Detta innebär att individen behöver dricka mer alkohol för att få uppnå samma dämpande effekt som tidigare.

När väl alkoholen går ur kroppen uppkommer symptom som är motsatta alkoholens dämpande effekt – t.ex. sömnstörning, ångest, ökad puls, förändringar i blodtryck och kroppstemperatur och skakningar (tremor). Dessa inträder relativt strax efter intag av alkohol, d.v.s. inom åtta timmar efter att alkoholhalten i blodet börjar sjunka. Abstinenssymptomen når en peak efter cirka 72 timmar och planer helt ut efter mellan fem till sju dagar.

Inom sjukvården används ett skattningsverktyg – CIWA-Ar för att klassificera svårighetsgraden i alkoholabstinenser. I instrumentet klassificeras graden av illamående, tremor, svettningar, ångest, taktila störningar, ljudkänslighet, synstörningar, hallucinationer, huvudvärk, agitation och orienteringsförmåga på en poängskala från 0-67. Poängsumman blir sedan vägledande för vilket behandlings patienten erhåller (mer om detta i näsa bloggpost).

(Källa: Recognition and management of withdrawal delirum (delirum tremens), Marc Schuckit, 2014)

Om skadliga effekter av psykoterapi

Studier har upprepat visat att runt 10% av alla invider som genomgår psykologisk behandling (psykoterapi) upplever skadliga effekter. Utöver detta får 30-40% ingen nämnvärd effekt av behandlingen. När det gäller barn- och ungdomar kan frekvensen av skada vara högre – runt 20%. Dessa siffror behöver dock sättas i ett sammanhang. Jämfört med medicinsk behandling (t.ex. bypass-operationer, behandling av cancer, stroke o.s.v.) är skaderisken förhållandevis låg trots allt. Icke desto mindre reser risken för skada ett viktigt spörsmål för aktörer inom behandlingsapparaten. Särskilt alarmerande är att majoriteten av behandlare realativt sällan upptäcker och korrigerar för utebliven eller skadlig effekt.

Som tidigare nämnts verkar det inte som om terapeutens metod är skadlig (med vissa undantag). Den starkaste prediktorn för terapins effekt är istället kvaliteten på kontakten mellan terapeut och patient – den så kallade alliansen (mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2014/08/20/annu-mer-om-begreppet-allians/). Här handlar det dock om sammansatta begrepp – naturligtvis har metod och huruvida behandlaren tror på sin metod även betydelse för samarbetsklimatet.

Psykoterapi inom missbruksfältet har genom åren utmärkt sig genom att vara mer konfrontativ och ”aktiv” än traditionell psykoterapi. I detta sammanhang kan det vara särskilt viktigt att tona in att patienten är ”med på spåret”. Genom att systematiskt och nyfiket undersöka patientens egna uppfattning av den psykologiska behandlingen finns en möjlighet att korrigera för felbehandling, undvika drop-out och även stötta patienten i hens framsteg.

(Källa: http://www.scottdmiller.com/feedback-informed-treatment-fit/love-mercy-adverse-events-in-psychotherapy/)