Metakognitioner och missbruk (metakognitiv terapi)

En förgrening inom KBT (tredje vågens KBT) som fått allt mer uppmärksamhet är metakognitiv terapi (MCT). Begreppet metakognition omfattar de kognitiva processer som har att göra med värdering, kontroll eller monitorering av tankar. Metakognitiv kunskap handlar om information och uppfattningar kring huruvida en viss kognition är positivt eller negativt laddad (t.ex. ”att oroa sig komma hjälpa mig att hitta en lösning” eller ”vissa tankar är farliga”). Forskningsresultat över effekten för MCT har i några studier visat på en starkare behandlingseffekt av MCT än traditionell KBT.

Inom MCT uppmärksammas hur vissa metakognitioner kan leda till negativa spiraler i tanke- och känslolivet. Dessa metakognitioner förstärks genom att de ofta får en positiv emotionell konskvens på kort sikt. Exempel på detta kan vara undertryckande av tankar, grubblerier (som en form av undvikande av en känsla), vaksamhet efter eventuella hot. Metakognitionerna får ofta en paradoxal effekt i och med att de på längre sikt vidmakthåller negativa känsloupplevelser. Inom MCT är man, precis som inom ACT och MBCT, mer intresserad av tankens funktion än dess specifika innehåll.

En modell för hur MCT kan anpassas till behandling av missbruksproblematik har utarbetats av den italienska professorn Marcantonio Spada. Förenklat är modellen uppdelad i tre steg, som kan förklara hur en missbruksproblematik vidmakthålls. Här kommer en kort uppsummering av de tre stegen:

1) ”Pre-engagement”: här kan olika positiva och negativa metakognitioner spela in, d.v.s. innan själva handlingen av att missbruka en substans. Exempel på detta kan vara ”att tänka på att ta ett glas vin får mig att känna mig bättre” eller ”jag kan inte kontrollera mina tankar om att röka hasch”. Detta kan också medföra att uppmärksamheten i hög grad riktas mot substansen i fråga. Metakognitionerna medför ofta negativa känslor och psykologiskt sug efter substansen i fråga (så kallad ”craving”). När en missbruk sedan länge övergått i ett beroende försvinner denna första fas ur bilden då individen mer automatiskt går in i nästa fas. Den första fasen kan dock återuppstå, t.ex. vid försök till att bli/förbli nykter.

2) ”Engagement”: fasen innebär intag av substansen. Detta får i sin tur effekter på den kognitiva förmågan, med minskad förmåga till självmonitorering som följd. Under denna fas fördjupas uppfattningen av att missbruket inte kan kontrolleras.

3) ”Post-engagement”: här handlar det om följdverkningar efter missbruksbeteendet, d.v.s. påträngande abstinenser, skam, skuld och negativa tankar. Här uppkommer ofta grubblerier och försök till att undertrycka negativa tankar, d.v.s. olika former av metakognitioner som på sikt ökar risken för ytterligare missbruk. Man har i forskning kunnat belägga samband mellan upplevelsen av att negativa tankar behöver kontrolleras, som en prediktor för vidare missbruksbeteende.

Inom MCT jobbar man med att göra patienten uppmärksam på sina metakognitioner. Man använder använder bl.a. mindfuless-övningar att motverka risken för återfall. Mer om detta finns skrivet här: https://mpsykologi.wordpress.com/category/aterfall/

(Källa: Metacognition in addictive behaviors, Spada, Caselli, Nikcevik & Wells, 2014)

Publicerat i KBT/ACT | Lämna en kommentar

Bör överdrivet onlinespel (”dator/TV-spelsberoende”) behandlas inom missbruksvården?

Bör överdrivet TV-spelande/datorspelande behandlas som vilken annan form av missbruk/beroende? Överdrivet onlinespelande (t.ex. World of Warcraft, League of Legends, Counterstrike o.s.v.) är ett växande problem bland unga vuxna och allt oftare dyker önskemål om specialiserad behandling upp.

Frågan kan besvaras på flera nivåer. Enligt de kriterier för beroende som vården använder sig av per idag platsar inte riktigt TV-spel och datorspelande. Fysiologiska abstinenser, skadeverkningar och toleransutveckling som vid ett substansberoende finns inte vid onlinespel på samma sätt.

Vidare bör man generellt vara försiktig med att placera in överdrivna beteenden inom kategorin missbruk och beroende då dessa ofta kan vara en avspegling av en annan underliggande problematik, t.ex. social fobi, dålig självkänsla eller ett dyfsunktionellt familjesystem. Även socialpsykologiska faktorer spelar in där onlinespel kan innebära identitet och status inom en viss miljö. Detta kan ibland vara svårt för utomstående att uppfatta.

En lång rad beteenden kan i sin överdrivna form framstå som beroenden, t.ex. shopping, hetsätning, internet/mobil-checking, träning o.s.v. En risk finns för att missbruk och beroende-begreppen urvattnas om det kommer att omfatta alla former av överdrifter, tvång eller dåliga vanor. En risk finns också för att socialt oönskade beteenden kommer till att klassificeras som sjukliga utifrån utgångspunkten av att ett missbruk/beroende. Det är inte alltid fallet att individen själv upplever beteenden som destruktivt eller oönskat.

En distinktion bör också göras mellan ”gaming” (onlinespel) och ”gambling”, där det senare karaktäriseras av en önskan om att vinna pengar. Spelberoende (gambling) finns idag som diagnos i ICD-10 men klassificeras inte som ett beroende som alla andra utan som en impulskontrollstörning.

Oavsett om överdrivet onlinespel kan klassificeras som ett beroende eller ej kan en psykolog vara behjälplig i att assistera en önskan om förändring samt att kartlägga om en ”underliggande” problematik föreligger.

Publicerat i Uncategorized | Lämna en kommentar

Psykoterapi – hur funkar det?

Som nämnts i flera blogginlägg tidigare (se https://mpsykologi.wordpress.com/category/psykologisk-behandling/) verkar samarbetsklimatet mellan terapeut och patient vara viktigare för utfallet än den specifika metoden terapeuten använder. Forskning visar att samarbetsklimatet (alliansen) kan förstärkas genom att terapeuten systematiskt söker patientens feedback på hur terapin fungerar. Inte minst kan detta minska risken för drop-outs, något som förekommer mycket ofta i missbruksbehandling.

Här följer några ytterligare några intressanta fynd utifrån aktuell psykoterapiforskning:

– psykoterapi har i stora metaanalyser visat sig ha en god generell effekt. De flesta terapeuter upplever dock sig själva som mer effektiva än sina kollegor. 16% av alla terapeuter kan reodvisa resultat som är signfikant bättre än genomsnittet.

– cirka 10% av psykoterapipatienter försämras under behandlingen (något som bara uppmärksammas i vart tredje fall).

– den terapeutiska relationen (där bl.a. faktorer som empati, samarbete, stöd och äkthet räknas in) har långt större effekt på behandlingen än metoden hos terapeuten.

– snabb och dramatisk förändring (under de första fem sessionerna) sker hos så många som 40% av patienterna och finns kvar vid uppföljning två år senare. Om ingen förändring skett mellan andra och åttonde sessionen är risken hela 90% för misslyckad behandling.

– hela 25% av psykoterapipatienter kvarvarar i behandling utan att uppleva mätbar effekt.

– professionell ”osäkerhet” i terapeutrollen och uppmärksamhet riktat mot tidigare fel och misstag i arbetet är associerat med bättre behandlingsresultat hos terapeuten. Förmåga till medveten närvaro och ”motståndskraft” hos terapeuten är också associerat till bättre behandlingsresultat.

(Källa: http://www.scottdmiller.com/feedback-informed-treatment-fit/1327/)

Publicerat i Psykologisk behandling | Lämna en kommentar

Vad är PCP (fencyklidin, ”angel dust”) och Ketamin?

PCP (fencyklidin) utvecklades som ett narkosmedel under 50-talet. Under 60-talet slutade man använda substansen inom vården då den visade sig kunna medföra psykoser. Därefter har ett liknande narkosmedel kommit att användas istället – Ketamin.

PCP är en kombinerat dämpande (smärtstillande), hallucinogen och stimulerande  substans vilket gör den svår att klassificera bland andra droger. Substansen intas vanligen i tabletter eller via rökning. Överdoser kan medföra koma och i värsta fall andningsdepression. Vid överdoser kan också långvariga psykoser inträda, vilka ibland kan hålla i sig i flera dagar.

Till psykologiska effekter hör: eufori, lugn, känsla av styrka och osårbarhet, letargi, dysorientering, störd perception, koncentrationsstörningar, tankestörningar, hallucinationer, agitation, minnestörningar och sedation.

Fysiologiskt inträder: höjt blodtryck och hjärtfrekvens, svettningar, domningar, försämrad syn, språksvårigheter, ataxi (koordineringssvårigheter), nystagmus (”ögondarrningar”). Biverkningar kan vara illamående, kräkningar, ångest, paranoia, kramper och koma. Dödsfall har rapporterats vid användande av PCP.

Effekten inträder några minuter beroende på administrationssätt och kan vara upp till ett dygn (vid ”normaldos”).

(Källa: http://www.nhtsa.gov/people/injury/research/job185drugs/phencyclidine.htm; http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=List_6212&Main_6157=6263:0:25,6397&MainContent_6263=6464:0:25,6414&List_6212=6218:0:25,6420:1:0:0:::0:0)

 

Publicerat i Designerdroger/nätdroger, LSD; hallucinogener | Lämna en kommentar

Dödsfall på grund av spice (syntetiska cannabinoider) – vad beror det på?

Sedan 2007 har det rapporterats 979 fall till Giftinformationscentralen där individer använt spice, d.v.s. syntetiska cannabinoider. Även ett antal dödsfall har rapporterats. Vad beror dessa på? I en artikel i Läkartidningen från i höstas anges följande orsaker:

– cerebral ischemi, d.v.s. störd syretillförsel till hjärnan på grund av stroke

– kardiell ischemi, d.v.s. hjärtinfarkt

– asystoli – hjärtstillestånd

– akut njursvikt.

Som tidigare nämnts ändras beredningarna av spice, med olika molekylära varianter av syntetiska cannabinoider. Detta gör det svårt att kartlägga effekter och risker med spice. Fler inlägg  på temat spice finns här: https://mpsykologi.wordpress.com/category/designerdrogernatdroger/

(Källa: http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/11/Spice–syntetiska-kannabinoider-med-riskabla-effekter/)

Publicerat i Designerdroger/nätdroger | Lämna en kommentar

Vårdens bemötande vid personlighetsstörning (III)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

För behandlare inom vården finns flera fördelar med att känna till patientens anknytningsstil. Detta kan göra det lättare att förstå patienten och sätter in symptombilden i ett visst sammanhang. Det kan också bidra till att patientens reaktioner lättare kan förutses. Sannolikt leder detta fram till en mer effektiv behandling.

Som nämts tidigare finns fyra centrala variationer i anknytningsmönster (dessa definitioner skiljer sig åt mellan olika forskare). Anknytningsstilen blir tydlig i situationer där individen är ensam eller tillsammans med andra. Förenklat kan sägas att för en individ med trygg anknytning finns trygghet både i ensamhet och tillsammans med andra. Individer med ängslig anknytning känner sig otrygg på egen hand men trygg med andra. En undvikande anknytning karaktäriseras av trygghet vid ensamhet men osäkerhet tillsammans med andra. För individer med desorganiserad anknytning väcks otryggheten både i ensamhet och med andra.

Anknytningsstilen hos patienten ger sig till känna i kontakten till behandlaren, det vill säga i hur behandlaren själv känner sig under samtalet. Med patienter med en trygg anknytningsstil känner sig behandlare avspänd och har lätt för att finna förståelse. Stämningen i samtalet är behaglig och utrymme finns för skratt. Behandlaren kan ge tydliga besked utan att kontakten i samtalet störs dramatiskt. När avslut sker i kontakten är detta oftast oproblematiskt.

Individer med ängslig anknytning väcker lätt en känsla hos behandaren av att vara särskilt viktig. Behandlaren får då lätt för att känna engagemang men på sikt också sliten på grund av intesiteten i kontakten. Ansvarskänslan hos behandlaren kan ofta vara stark. I samtalet kan det emellanåt vara svårt för behandlaren att hitta en röd tråd, och svårt att hänga med i skiftningarna i måendet hos patienten. När en separation sker i kontakten blir detta ofta problematiskt.

Den undvikande anknytningsstilen innebär ofta en mer spänd, obekväm eller uttråkad känsla hos behandlaren. Behandlaren kan få svårt att finna kontakten och förståelsen i samtalet. Kontakten blir lätt oengagerad, trött eller t.o.m. sömnig. Separation och avslut i dessa kontakter sker ofta fort och inte sällan för tidigt.

Individer med desorganiserad anknytning kan väcka olika reaktioner hos behandlaren. Här kan det handla om en subtil oro, känsla av hjälplöshet och svårigheter med att hitta kontakt och förståelse under samtalet. Patientens framtoning kan skifta snabbt vilket kan bidra till förvirring hos behandlaren. Separation och avslut kan antingen ske prematurt, d.v.s. allt för fort och för tidigt alternativt bli en mer utdragen problematisk process.

(Källa: Managing the disruptive patient, Hunter, 2013; Attachment styles among young adults: a test of a four-category model, Bartholomew & Horowitz, 1991)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Vårdens bemötande vid personlighetsstörning (II)

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Som nämndes i tidigare blogginlägget finns ett samband mellan otrygg anknytning och personlighetsstörning. En gemensam nämnare i sambandet är tidigare trauma under barndomen. Läkaren Jon Hunter har i sin forskning intresserat sig för otrygg anknytning och personlighetsstörning kan yttra sig inom primärvården, inte minst genom missbruk. Här kommer en sammanställning av några tips och råd för hur behandlare inom sjukvården kan förhålla sig, beroende på vilken typ av otrygg anknytning som finns i bilden.

1) ängslig anknytning: individer med denna anknytningsstil är ofta räddhågsna, har liten tilltro till egen mästringsförmåga och har ofta behov för råd, hjälp eller stöd. De uppfattas ofta som vårdkrävande och svåra att lugna. Vid stress och kriser aktiveras ofta ”anknytningsbeteenden”. Dessa individer kan med fördel bemötas med en lung, stöttande attityd och bör ges uppmärksamhet. En god idé kan vara att ha regelbunden kontakt med vården som prevention för större kriser. En regelbunden kontakt med vården kan också innebära trygghet och förutsägbarhet. Vården bör också helst ges i form av ett team, där de olika vårdgivarna samarbetar, t.ex. läkare och psykolog.

2) undvikande anknytning: dessa individer uppfattar ett obehag vid interpersonell närhet. De följer inte alltid upp behandling som planlagt och skattar ofta alliansen med vårdgivare som dålig. De kan visa en låg känslomässiga medvetenhet och kan behöva hjälp i att tolka kroppsliga signaler. De kan också ha svårigheter med att sätta ord på känslor. Dessa individer bör respekteras för sitt behov för oberoende och distans. Vårdgivare kan gärna vara flexbila i behandlingsplaneringen och t.ex. överväga att använda sig av telefonkonsultationer. Behandlaren bör vara medveten om att patienten förväntar sig ett avvisande, och också relatera på ett sådant sätt att detta även realiseras. De kan behöva bemötas med ett visst empatiskt tålamod där vårdkontakten inte avbryts för tidigt.

3) desorganiserad anknytning: patienter med detta sätta att relatera är ofta instabila, oförutsägbara och ibland tillbakadragna i sin kontakt med vården. De kan vara både hjälpsökande och avvisande i perioder. De kan också vara vårdkrävande, lätt frustrerade och arga/missnöjda, särskilt i situationer där de uppfattar sig avvisade eller kritiserade. De uteblir relativt ofta från planerade sessioner men tar ofta kontakt i akuta lägen då de ofta överväldigas av starka emotioner. Vården bör vara särskilt uppmärksam över dessa patienter som snabbt kan skifta i sitt mående, och ibland visa suicidalitet. De behöver en klar ”ram” och tydliga besked vad gäller rutiner vid vårdenheten, t.ex. för när en inläggning inom psykiatrin kan övervägas. Ibland kan splittring inom personalgruppen uppstå runt dessa patienter, med konflikter som följd, varför teamet behöver vara samspelt runt patienten. Behandlaren bör försöka bidra med hjälp i att empatiskt ”koppla på” logik och konsekvenstänkande, för att balansera upp de överväldigande känslor med språkliga processer.

Inlägget fortsätter i nästa bloggpost.

(Källa: Managing the disruptive patient, Hunter, 2013)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar