Susan Pinker och ”The Village Effect” – kan e-terapi ersätta traditionell psykoterapi?

Psykologisk behandling online erbjuds allt oftare inom landstingen. Trenden med så kallad e-terapi har inte nått missbruksfältet än utan har så långt riktats mot tillstånd som depression och social fobi. E-terapi, online eller i form av appar, är ett spännande fenomen som vi kommer att se mer av i framtiden. Kan e-terapi efter hand även komma att ersätta traditionell psykoterapi? Psykologen Susan Pinker menar i sin nyligen publicerade bok The Village Effect att detta inte är sannolikt.

I sin bok presenterar Pinker forskningsfynd som visar på den starka kopplingen mellan ett väletablerat socialt nätverk, fysisk och psykisk hälsa och livslängd. Ett postivt samband mellan social aktivitet finns t.ex. när det gäller överlevnad i cancer. Pinker menar att detta utgör ett kausalt samband, d.v.s. att den sociala aktiviteten orsakar den goda hälsan. Bland annat finns experiment som visat att bland slumpmässigt separerade råttor var råttor i ensamhet mer benägna att utveckla tumörer. Pinker menar att ensamhet kan betraktas som en riskfaktor för försämrad hälsa, på samma sätt som rökning, högt blodtryck eller fetma. Andra studier som citeras handlar om medelhavsländer med en social kultur som innebär en hög grad av vardaglig social interaktion (särskilt hos äldre), som också kunnat kopplas till livslängd (något man tillskrivit  kost i tidigare studier).

Långvarig ensamhet verkar påverka våra hälsa negativt genom förändrade genetiska uttryck. Utöver detta påverkar social närhet även oss på hormonell nivå, genom frigöring av oxytocin och vasopressin i blodomloppet, vilket bland annat bidrar till dämpad stress och ökad återhämtningsförmåga. Vad Pinker understryker här är att detta handlar om fysisk närvaro, d.v.s. att faktiskt träffa den andra individen, till skillnad från kontakt online.

(Källa: http://www.theguardian.com/books/2015/mar/22/the-village-effect-susan-pinker-science-of-friendship-book-review#img-1)

Mer om data/TV-spelsberoende (online-gaming) – vilken forskning finns på behandling?

Inlägget är en fortsättning på föregående bloggpost.

Det har presenterats olika infallsvinklar på temat behandling när det gäller data/TV-spelsberoende. En specifik behandlingsmetod som presenterats är korttids familjeterapi. Merparten av de individer som hamnar i överdrivet online-spelande är ungdomar eller barn. I en familjeterapi av dett slag försöker man etablera en allians med samtliga familjemedlemmar och ser spelandet som ett uttryck för en interaktionsproblem. Lösningen blir då att hitta nya sätt att strukturera interaktionerna. För att nå detta behöver föräldrarna bland annat vara samspelta och sätta samma krav och regler (t.ex. tidsbegränsningar avseende spelande, evt sanktioner o.s.v), samt hålla sig till detta.

Vidare har det utvecklats KBT (kognitiv beteendeterapi) specifikt riktat mot detta problemområde. Här försöker man analysera och identifiera olika triggers bakom spelandet. Målet är att individen ska öka sin förmåga till självmonitorering, d.v.s förmågan att uppfatta känslo- och tankemässiga triggers och konsekvenser av spelande, på både kort och lång sikt. I terapin försöker man också identifiera över- och underskott på vissa kritiska beteenden. Om TV-spelandet fungerat som ett sätt att dämpa stress behöver andra tekniker utvecklas för detta, t.ex. samtal eller fysisk träning. Andra beteendeunderskott kan vara relaterat till en oregelbunden dygnsrytm, eller till kost. Även vissa specifika kognitioner kan vidmakthålla spelandet. Detta kan handla om en förväntan om att få någon form av belöning, svart/vitt-tänkande (måste spela spelet ”fullt ut” eller inte alls), prestationskrav inom spelet – även när det gäller social bekräftelse. Dessa kognitioner analyseras mer i detalj inom terapin. Inom KBT kan också avspänningstekniker användas i så kallade beteendeexperiment med exponering och responsprevention.

Enligt andra studier kan motiverande samtal vara en lämplig metodik (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/04/principer-inom-motiverande-samtal-mi/). Här läggs tonvikt vid visad förståelse inför individen som spelar, t.ex. inför den ”lösning” av en eventuellt underliggande ensamhetsproblematik som spelandet erbjuder. Spelandet kan också erbjuda en form av identitet, kontroll och mästring.

(Källa: Treatment of video game addiction – a systematic review, Pallesen et al., 2015)

Beroende av onlinespel/gaming – på väg att bli en psykiatrisk diagnos?

Som nämnts tidigare (https://mpsykologi.wordpress.com/2015/03/04/bor-overdrivet-onlinespel-datortv-spelsberoende-behandlas-inom-missbruksvarden/) är överdrivet data-/TV-spelande per idag inte sett på som ett ”sjukdomstillstånd” inom hälso- och sjukvården. Kritiker menar att det heller inte bör inkluderas i diagnossystemen då det riskerar att sjukliggöra ett vanligt förekommande beteende, och dessutom kan maskera andra underliggande orsaker.

I den psykiatriska diagnosmanualen DSM-V har det dock kommit ett förslag på kriterier för en diagnos. Man konstaterar att tiden inte är mogen för att ta dessa kriterier i bruk då det krävs ytterligare forskning på området. Det är t.ex. otydligt om fenomenet bör ses om en form av beroende, impulskontrollstörning eller en form av tvång (eller något annat). Det är även otydligt kring hur fenomenet ska avgränsas – handlar det enbart om online-spel eller även andra data/TV-spel, mobilspel, appar o.s.v. Något som emellertid är tydligt definierat är fenomenet inte inbegriper gambling (pengaspel) som redan är klassicerat i DSM som en impulskontrollstörning.

Följande preliminära kriterier har satts upp i förslaget:

1) Upptagenhet vid internetbaserade spel (individen tänker på spelet, spelaktiviteter och spelande blir den dominerande vardagliga aktiviteten).

2) Abstinenssymptom (irritabilitet, oro/ångest, nedstämdhet) när individen ej har tillgång till internetbaserade spel.

3) Toleransutveckling (behov för att lägga mer och mer tid på internetbaserade spel).

4) Oförmåga att kontrollera spelandet (upprepade misslyckade försök).

5) Förlust av tidigare intressen/hobbys på grund av spelandet.

6) Fortsatt spelande trots erkända psykosociala problem som uppkommer på grund av det.

7) Lögner inför familj eller andra närstående om spelandets omfång.

8) Användande av internetbaserade spel som ett sätt att fly en negativ sinnesstämning (t.ex. hjälplöshet, skuld eller ångest).

9) Negativa konsekvenser av spelandet som går ut över relationer, arbete, utbildning eller karriär på ett signifikant vis (t.ex. förlust av en nära relation eller anställning).

Kriterierna i diagnosförslaget är inspirerade av de traditionella diagnoserna över missbruk och beroende. Det kan vara problematiskt att överföra dessa kriterier dirket till TV/dataspel. Därmed inte sagt att överdrivet spelande inte är ett kliniskt problem som i sig kan medföra depression, ensamhet, social fobi, drop-out ur utbildning o.s.v.

(Källa: Treatment of video game addiction – a systematic review, Pallesen et al., 2015)

Missbruk- och beroendeproblematik i ett evolutionspsykologiskt perspektiv; Jaak Panksepps teorier

Den neuropsykologiska responsen på alkohol och droger visar på stora likheter mellan människan och andra däggdjur. När t.ex. en råtta introduceras för ett beteende (t.ex. trycka ner en spak) som gör en centralstimulerande substans tillgänglig uppstår snabbt ett tvångsmässigt beteende, som kan innebära att alla andra behov nedprioriteras. I vissa djurförsök har man funnit att dessa tvångsmässiga beteenden är så pass ihållande att de medför döden. Det finns stora likheter mellan de i hjärnan djupt liggande strukturer som hanterar emotionella reaktioner, hos människan och andra däggdjur. Forskaren och neuropsykologen Jaak Panksepp har intresserat sig för dessa likheter utifrån ett evolutionspsykologiskt perspektiv.

Panksepp menar att våra emotionella upplevelser är ofrivilliga reaktioner på huruvida en viss händelse i omgivningen kan innebära möjligheter eller hot mot överlevnaden (graden av evolutionär ”fitness”). Av detta följer att människan och andra däggdjur har en inneboende tendens att söka sig bort från ”hot” i omvärlden och emot det som verkar öka möjligheten till överlevnad och fortplantning. De naturliga stimuli som ger starkast signaler om överlevnad är inte oväntat intag av mat och dryck, sex och sömn. Panksepp menar att de signalsystem i hjärnan som ansvarar för att signalera ”belöning” (främst dopamin och opioid-systemet) blir ”kapade” när en individ går in i ett missbruk, då intaget av drogen innebär en mycket starkare stimulering. Ett beroende kan sägas ha uppstått när individen förlitar sig på ytterligare intag av drogen för att upprätthålla fysisk och psykologisk ”jämvikt” (homeostas).

Utöver intag av näring, sex och sömn är även de sociala behoven centralt för människans och andra däggdjurs överlevnad. Detta handlar om att skapa anknytning till familj och vänner och samtidigt hålla sig på avstånd från konflikter med andra grupperingar. Anknytningens betydelse för överlevnaden är kanske som tydligast i kontakten mellan spädbarn och förälder, liksom hos däggdjur där skydd, näring och värme är förutsättningar för överlevnad. En trygg anknytning innebär också att hjärnans emotionella system får möjlighet att utvecklas på bästa sätt. När en optimal utveckling uteblir ökar sårbarheten för missbruk och beroende. T.ex. har man sett att råttor som tidigt isoleras från sina föräldrar visar en större känslighet för alkohol och stimulerande droger. I råttstudier har man även funnit belägg för det motsatta – d.v.s. att tidig social stimulering medför minskad stresskänslighet senare i livet, vilket i sin tur kan fungera som en skyddsfaktor gentemot missbruk och beroende.

Vidare menar Panksepp att vi har grundförutsättningar för olika former av ”belöningsupplevelser”. Dels handlar det om om själva upplevelsen av att söka och finna nya möjligheter för överlevnad vilket kan innebära förväntan, spänning, vakenhet och iver  (vilket visar stora likheter med centralstimulerande drogers effekt). Dels kan det handla om förändringar i miljön som innebär minskat hot mot överlevnaden, d.v.s. något som inger lugn, avspänning och trygghet (detta kan liknas vid den effekt som bensodiazepiner och opioider kan ge). Även våra sociala behov är kopplade till det senare – d.v.s. det lugn, tröst och trygghet vi upplever i nära relationer. I djurstudier har man sett att just opioider är särskilt effektiva i att dämpa den separationsångest som bristande social trygghet kan medföra. Vidare är de individer som hamnar i ett heroinmissbruk de med kanske mest omfattande omsorgssvikt under barndomen.

Panksepp presenterar en spännande förklaringsmodell som visar hur både människa och djur bär på olika grader av sårbarhet för missbruk och beroende. Panksepp pekar också på hur nära relationer och anknytning, t.ex. via psykoterapi, kan bidra till att bryta ett missbruk/beroende.

(Källa: The role of brain emotional systems in addictions: a neuro-evolutionary perspective and new ‘self-report’ animal model, Panksepp, Knutson & Burgdorf, 2001)

”Generation prestation” och ung kvinna – vad innebär det?

Psykologisk problematik hos unga kvinnor i form av självskadning, anorexi, nedstämdhet och ångest lyfts allt oftare i den offentliga debatten. I en artikel ur norska Psykologtidskriften diskuteras detta tema mer ingående. Det poängteras att det bakom dessa problemområden ofta finns en negativ självbild som medför ett kritiskt och nedvärderande förhållande till kroppen, sitt utseende och prestationer. Detta kan också medföra ökande kontrollbehov och tvångsmässiga ritualer när det gäller sundhet, kost, träning och hälsa. Det hela har lite slarvigt beskrivits som en konsekvens av en ökande prestationshets bland ungdomar – ”generation prestation”. I data över frekvensen av alkohol- och narkotikamissbruk finner man ofta att trenden går mot minskande bruk, när det gäller just denna patientgrupp. Vad kan detta handla om?

I den nämnda artikeln resonerar författaren att det kan finnas ett självhat och ”inåtvänt raseri” som driver denna psykiska ohälsa, speciellt bland unga kvinnor. Hur uppstår ett sådant självhat? Dels kan samhälleliga ideal om lycka och framgång vara en faktor – vilket lämnar många med en känsla av värdelöshet och otillräcklighet. Stränga ideal om den kvinnliga kroppen och figuren kan få vissa att gå in en anspänd kamp mot sin egen kropp. Författaren menar också att föräldragenerationens egna narcissitiska behov för självförverkligande kan bidra till svårigheter för barnet/ungdomen att separera från sina föräldrar, t.ex. kan detta uppstå där en moder övergår till att bli mer av en väninna än förälder inför sin dotter (ett symbiotiskt fungerande). En annan konsekvens kan vara att förälderns självupptagenhet begränsar barnet/ungdomens egna emotionella utveckling och medvetenhet (en slags språkligt-emotionell ”stumhet”). I en separationsprocess under ungdomsåren kan aggression och raseri ha en naturlig roll i att skapa distans till föräldrar, och på sätt öppna upp för nya ”egna”, efter hand vuxna relationer. Raseri och aggression har ofta uttryckts i ungdomsgenerationer som ett sätt att revoltera, inte bara mot föräldrar, utan även mot samhälleliga institutioner och normer. Kanske kan trenden mot minskande bruk av alkohol- och narkotika ses i ljuset av ett minskande behov för revolt?

Psykoterapi för denna patientgrupp kan handla om att bygga upp tillit och trygghet i det terapeutiska rummet, för att senare utforska ”förbjudna” tankar, känlsoreaktioner och det unikt inviduella hos klienten.

(Källa: Jenters stumme raseri – i diagnosens tidsalder, Per Are Lökke, Psykologtidskriftet, 2014)

 

ADHD, ADD, hyperaktivitetsstörning – olika diagnoskriterier i DSM-IV/V och ICD-10

Inom missbruksvård- och behandling har det blivit allt mer vanligt förekommande med ADHD-utredningar. Som nämnts tidigare finns ett starkt samband mellan ADHD och missbruk. I en  ADHD-utredning kan det vara svårt att separera ut en möjlig ADHD från andra diagnostiska kategorier, t.ex. bipolär sjukdom eller personlighetsstörning. Dessa diagnoser är inte eller ömsesidigt uteslutande, vilket kan göra ännu utredningsprocessen snårigare. Inom hälso- och sjukvården används primärt två olika diagnostiska manualer – ICD-10 och DSM IV (eller V). Här skiljer sig dessutom definitionen av ADHD åt, på följande vis:

ICD-10: hyperaktivitetsstörningar. Här är diagnoskriterierna något strängare jämfört med DSM -IV. Ursprungligen delade man inte upp ADHD i underkategorier som inom DSM-IV. Detta har dock luckrats upp något med tiden.

DSM-IV: ADHD kombinerad, ADD, ADHD primärt hyperaktiv. Här beskrivs tre subtyper av ADHD – primärt uppmärksamhetsstörning, primärt hyperaktiv eller kombinerad typ. Just ADD-varianten kan vara särskilt svår att skilja ut från andra diagnostiska tillstånd som också medför uppmärksamhetsproblem, t.ex. depression, svåra sömnstörningar eller ångest. I DSM-V har åldersgränsen för vad som anses vara giltiga ADHD-symptom ur barndomen också höjts något.

Missbruk och psykiatri – sekventiell, parallell eller integrerad behandling?

Bör behandling av missbruks- och psykiatrisk problematik behandlas sekventiellt (först det ena – sedan det andra), parallellt eller integrerat? Vad blir konsekvenserna av de olika behandlingsuppläggen? Här kommer en kort uppsummering av några infallsvinklar:

Sekventiell behandling: i en sekventiell behandling påbörjas behandling mot det ena problemområdet, därefter det andra. Detta medför alltså också att patienten avvisas från det ena systemet, så länge som det ”andra” problemområdet anses otillräckligt behandlat. Exempelvis kan en individ både psykossymptom och amfetaminmissbruk hänvisas till det ena systemet (t.ex. psykiatrin), och således erhålla suboptimal behandling. Problem kan uppstå i form av oenighet mellan behandlare – vad ska behandlas först? Det kan även bli otydligt när en behandling anses avslutad och nästa kan starta.

Parallell behandling: vid en parallell behandling av missbruk och beroende sker behandling vid olika insitutioner samtidigt. Ofta kan det råda bristfällig kontakt mellan behandlingssystemen. Inte sällan är patienten själv utelämnad till att koordinera behandlingsinsatserna, men är inte alltid i stånd till att göra detta. De olika behandlingssystemen kan representera olika behandlingsideologier. T.ex. (med risk för stark generalisering) tenderar missbruksbehandling ha ett starkare fokus på eget ansvarstagande medan patienten inom psykiatrin inte konfronteras på sammas sätt. En risk med detta behandlingsupplägg är att patienten får motstridiga budskap från olika behandlare.

Integrerad behandling: vid en integrerad behandling av både missbruk och psykiatri försvinner behovet för koordinering av de olika behandlingsinsatserna. Patienten har en primär vårdgivare att förhålla sig till. Inte heller påverkas behandlingen av olika ideologier och splittring, jämfört med de andra uppläggen. Som nämnts tidigare förespråkas integrerad behandling allt oftare och fördelarna är uppenbara.

(Källa: Integrated treatment for dual disorders, Mueser, Noordsy, Drake & Fox, 2003)