Missbruk, psykisk sjukdom och ”supersensitivitetshypotesen”

Då och då dyker en ”höna och ägget”-debatt upp när det gäller sambanden mellan missbruk och psykisk sjukdom. Allt mer tyder på missbruk och psykiatri  egentligen är sammansatta problemområden där ömsesidiga samspel uppstår mellan risk- och skyddsfaktorer inom och runt individen. Att reducera detta till en diskussion om antingen-eller blir ofta en förenkling.

I vissa förklaringsmodeller försöker man åskådliggöra samspelet mellan risk- och skyddsfaktorer vid missbruksproblematik och psykisk sjukdom. Dessa modeller kartlägger den ömsesidiga påverkan som uppstår mellan sådana faktorer. I forskningen får man svårt ett belägga dem empiriskt men de stämmer ofta väl med individers egna- eller klinikers uppfattning av hur missbruk samvarierar med psykiatri.

Exempelvis kan en individ bära på en biologisk sårbarhet för psykisk sjukdom. Enligt den så kallade supersensitivitetshypotesen (som har gott vetenskapligt stöd) innebär detta också en känslighet för droger och alkohols stimulerande eller dämpande effekter, även vid små doser. Sociala riskfaktorer som grupptryck eller kriminalitet kan få individen att först debutera i missbruk. Detta kan i sin tur utlösa den psykiska sjukdomen, t.ex. i form av depression eller psykos. När väl den psykiska sjukdomen uppkommmit kan missbruket fungera som en slags ”självmedicinering” av dess symptom, eller som ett sätt att reglera social samvaro. I förlängningen kan detta medföra en ökad svårighetsgrad i den psykiska sjukdomen, vilket i sin tur medför ytterligare drogsug, abstinenser o.s.v. Det blir således svårt att separarera ut den ena problemområdet från det andra.

Forskning visar allt mer entydigt att missbruk och psykiatri bör behandlas integrerat.

(Källa: Integrated treatment for dual disorders, Mueser, Noordsy, Drake & Fox, 2003)

Vad är psykopati?

Psykopati kan ses som en diagnostisk underkategori bland individer med antisocial personlighetsstörning. Antisocial personlighetsstörning betecknar bl.a. svårigheter med empati, upprepade normbrott/lagöverträdelser, impulsivitet och aggressioner. Det är värt att notera att psykopati inte existerar som en diagnos inom DSM eller ICD-10. Istället har olika forskare presenterat olika sätt att avgränsa psykopati som fenomen, t.ex. vi skattningsskalor som SRP-III (the self-report psychopathy scale), PCL (psychopath checklist) och CAPP-IRS (psychopathic personality institutional rating scale). Det dessa skattningsskalor bl.a. undersöker är bristande ansvarskänsla, ”lögnaktighet”, brist på samvete, kortvariga/ytliga relationer, utnyttjande av andra (manipulation), bristande beteendekontroll, ”charm”, grandios självbild, kyligt/ytligt känsloliv och behov för stimulerande aktiviteter.

Individer med antisocial personlighetsstörning (ASPD) visar ofta en samtida missbruksproblematik vilket sannolikt är kopplat till den ”nyckfulla” livsstilen och impulsiviteten. Individer med ASPD visar en hela 7-8 gånger högre risk att utveckla alkoholberoende, och 19 gånger högre risk för drogberoende, jämfört med individer utan personlighetsstörning. Antisocial personlighetsstörning är den mest frekvent förekommande diagnosen bland narkotikamissbrukande män.

I en norsk doktorsavhandling från 2014 undersöks psykopatibegreppet mer i detalj. Man finner att psykopatibegreppet är mångtydigt och att det därmed kan finnas behov för ytterligare avgränsning. T.ex. kan vissa individer visa en hög grad av ”affektiv psykopati”, d.v.s. goda möjligheter till att tolka andras känslor med andra visar mer beteendemässiga antisociala problem, vilket mer visat sig vara relaterat till svårigheter i förstålsen av andra. Vidare konkluderas att psykopatibegreppet bör ses som på ett kontinuum där en flytande övergång finns mellan normalitet och avvikelser.

(Källa: Psykopatidiagnosen gir lite meining, Psykologtidskriftet, Hageberg, 2015)

Orsaker bakom cannabismissbruk

Psykologisk behandling mot cannabismissbruk behöver addressera två problemområden parallellt. På kort sikt kan det handla om ett fokus på abstinenser och psykologiska skadeverkningar. Som nämnts tidigare medför cannabisberoende bl.a. kognitiv funktionshämning, vilket t.ex. kan påverka förmågan att sortera bland inkommande stimuli. Konsekvensen kan bli att individen snabbt tröttas ut i sociala sammanhang och därmed söker ensamhet, alternativt umgänge bland andra som missbrukar. Direkta konsekvenser av cannabismissbruk, som dessa, behöver benämnas tidigt in i en behandlingskontakt.

På lite längre sikt behöver också bakomliggande faktorerna bakom missbruket kartläggas – vad leder individen in i ett beroende? Detta behöver dock inte innbära att detta tema blir föremål för en bearbetande terapi – vilket inte alla individer i behandling heller önskar.

Bland de vanligaste bakomliggande faktorerna finns depression, ångest/spänningstillstånd, smärta och stress. Cannabis kan fungera som en flyktväg, sömnmedicin och som ett sätt att avskärma sig från omvärlden. I detta sammanhang kan det också vara svårt att skilja ur den depression och sociala ångest som långvarigt cannabismissbruk också kan orsaka.

(Källa: http://droginfo.com/pdf/publicerade_artiklar/Varfor_behovs_behandling_efter_ett_avslutat_cannbismissbruk.pdf)

Om psykologisk behandling vid cannabismissbruk och Antonovskys KASAM-begrepp

I studier över effekten av cannabis har man funnit att en längre tids missbruk bl.a. innebär svagare känslokontroll, depressivitet, sämre självkänsla och minskad psykologisk och social kompetens. Dessutom störs den intellektuella funktionsivån på grund av försämrat flexibelt tänkande och förmåga till problemlösning (exekutiva funktioner). Även det episodiska minnet störs, d.v.s. det minne som är relaterat till en personlig ”livshistoria” med effekten av att dessa minnen inte får lika stark emotionell ”påverkan” som tidigare.

Vid avslutningen av ett cannabismissbruk befinner sig individen i ett sårbart läge. Eftersom förmågan till minne, kognition och uppmärksamhet sannolikt är nedsatt kan personen behöva stöd i att få förslag, fokusera och styra tankarna mot problemlösningsstrategier.

Vissa individer som rökt under längre tid, kanske kroniskt sedan tidiga tonåren, har en psykologisk mognadsnivå som inte är åldersadekvat. Dessa individer kan behöva stöd i att utvecklas vidare i sin psykosociala kompetens.

Vidare behöver individer ofta hjälp i att komma ur den avskärmande bubbla som cannabis medför. Ett relevant begrepp i detta sammanhang är KASAM (utvecklat av israelisk-amerikanska sociologen Aron Antonovsky)- d.v.s känsla av sammanhang. En hög grad av KASAM innebär att individen ser sig själv och sin omvärld som meningsfull, tillitsfull, begriplig, strukturerade och trygg (i motsats till kaotisk, oordnad, slumpmässig, oväntad och oförklarlig). En viktig faktor för KASAM är graden av hanterbarhet, d.v.s. individens förmåga att möta och hantera de krav som uppstår i vardagen. Om individen upplever hanterbarhet ökar sannolikheten att krav också ses som utmaningar, istället för hot, och därmed upplevs som meningsfulla. Hos individer med långvarigt cannabismissbruk finns ofta en låg känlsla av begriplighet där cannabis medför en känslomässigt avskärmande effekt. Bland de som söker behandling för sitt missbruk varierar graden av KASAM, och en högre grad kan t.ex. innebära bättre resultat på grund av en stakare känsla av meningsfullhet (salutogenes).

(Källa: http://droginfo.com/pdf/publicerade_artiklar/Varfor_behovs_behandling_efter_ett_avslutat_cannbismissbruk.pdf)

Hur drabbar drog- och alkoholproblematik anhöriga, närstående och andra (tredje part)

I en artikel ur tidskriften Alkohol & Narkotika (nr 1 från i år) refererar man till en färsk svensk studie över hur tredje part (familj, närstående eller andra utanför bekantskapskretsen) drabbas av missbruksproblem. Studien var en enkät/web-baserad undersökning med strax under 15.000 deltagare i åldern 17-84 år. Just konsekvenser av missbruk på tredje part är ett forskningsområdet som uppmärksammats allt mer på senare år (t.ex. kring passiv rökning). I studien finner man bl.a. att:

– Alkoholkonsumtion drabbar flest närstående (familjemedlemmar, vänner, arbetskamrater) under en 12-månadersperiod (14,6%). Detta är tätt följt av rökning (13,2%). 2,8% upplevde sig drabbade av användande av narkotika/läkemedel. Omräknat till antal individer innebär detta bl.a. att 1,1 miljoner drabbas av närståendes alkoholkonsumtion.

– Kvinnor rapporterade större problem på grund av närståendes missbruk än män (gäller för samtliga substanser). Även yngre individer rapporterar generellt mer utsatthet jämfört med äldre. Män var oftast drabbade av vänners eller kollegors missbruk.

– Den mest förekommande konsekvensen var att bli emotionellt sårad/försummad (14,9% bland kvinnor resp. 7,5% bland män). Detta följdes av negativ inverkan på sociala sammanhang (11,1% för kvinnor, 6,9% för män). Mer ovanliga konsekvenser var att utsättas för sexuellt eller fysiskt våld på grund av alkoholmissbruk hos en närstående (0,7% bland kvinnor, 0,3% bland män respektive 0,9% bland kvinnor, 0,3% bland män). Detta motsvarar dock sammantaget runt 80.000 individer i befolkningen.

– När det gällde konsekvenser av andras alkoholmissbruk, oavsett om det handlade om en närståendes missbruk eller ej, var den vanligaste konsekvensen rädsla på allmän plats (25,4% kvinnor, 14,9% män). 11,7% av männen och 14,8% av kvinnorna rapporterade att de blivit antastade eller besvärade på allmän plats. Utsatthet för våld representerades av 1,9% kvinnor respektive 2,4% män. Här var speciellt unga män mer utsatta än övriga.

(Källa: Negativa konsekvenser av andras bruk av alkohol, tobak och narkotika, Alkohol & Narkotika nr 1, Ramstedt & Sundin, 2015)

Dödsfall på grund av spice (syntetiska cannabinoider) – vad beror det på? (II)

I ett tidigare blogginlägg presenterades olika dödsorsaker kopplade till syntetiska cannabinioider – spice (https://mpsykologi.wordpress.com/2015/02/23/dodsfall-pa-grund-av-spice-syntetiska-cannabinoider-vad-beror-det-pa/). Utöver dödsorsaker som dessa kan givetvis även mer indirekta effekter leda till döden, t.ex. olyckor i trafiken eller att bli medvetslös utomhus under vintertid. Utöver detta finner man ofta att andra droger eller alkohol medfört interaktionseffekter.

I tidskriften Alkohol & Narkotika (nr 2 från i år) intervjuas toxikolog Robert Kronstrand vid Rättsmedicinalverket på detta tema. Enligt Kronstrand kan de ökade dödsfallen på spice vara kopplat till förändringar i konsumtionsmönster. När spice lanserades i sin första form var detta som färdigpreparerade ”ört-mixer”. På senare år har det dock blivit allt mer vanligt att individen själv beställer koncentrat av spice som sedan appliceras på det material som röks. Spice kan i vissa beredningar vara 100 gånger mer potent än traditionell THC. När koncentrat av spice beställs hem kan detta alltså handla om tiotusentals doser i pulverform. Detta ökar naturligtvis risken för kraftiga överdoser, något som vi utifrån forskning ännu har begränsad kunskap om hur det påverkar individen.  Särskilt ungdomar kan vara sårbara för ”experimentell” dosering av spice, och har inte sällan en låg tolerans för drogens effekt.

(Källa: Kunskap och spice-relaterade dödsfall begränsad, Alkohol & Narkotika nr 2, Eliasson, 2015)

Socialstyrelsen: allt fler självmord och överdoser (narkotikarelaterade dödsfall)

Enligt socialstyrelsen har den så kallade narkotikarelaterade dödligheten ökat under de senaste åren. Narkotikarelaterad dödligighet inbegriper medvetna och oavsiktliga förgiftningar men också infektionssjukdomar som HIV och hepatit C. Även organskador som följd av långvarigt missbruk eller olyckor (t.ex. rattfylleri) räknas till dessa.

Socialstyrelsen har genom åren utgått från olika definitioner i vad som bedöms vara narkotikrelaterade dödsfall. Det hela är ett komplicerat område inom patologin där praxis per idag är att en underliggande dödsorsak ”väljs ut”. Detta handlar ofta om överdoserade opioider som enligt den farlighetsskala som används har högst dödlighet. Detta klassificeringssystem riskerar att dölja andra underliggande dödsorsaker, t.ex. på grund av blandmissbruk.

Enligt socialstyrelsen dog år 2013 589 individer en narkotikarelaterad död, vilket är den hittills högsta siffran. Troligen avspeglar detta förändringar i klassificeringsrutiner över dödsorsaker. Bland dödsorsakerna verkar dock förgiftningar (oavsiktliga överdoser och självmord) vara ökande. Tillsammans utgör dessa dödsorsaker 81% av de avlidna. Här finns givetvis svårigheter att skilja ut självmord från oavsiktliga förgiftningar.

(Källa: Självmord och narkotikarelaterade dödsfall, Alkohol & Narkotika nr 2, Hasselgren & Guttormsson, 2015)