Psykologisk behandling av skam – 20 vetenskapligt belagda råd (II)

Inlägget är en forsättning på det föregående.

3. Något som visat sig kunna vara terapeutiskt är att arbeta med visualisering av inre bilder för att stärka en sårbar självkänsla präglad av skam. Här kan det handla om att se på sig själv ”utifrån” eller andra individer, t.ex. vänner som har liknande svårigheter. Syftet är att stärka ”relationen” till sig själv med förståelse och medkänsla. Försök har nyligen gjorts att utveckla programvara inom virtual reality för att skapa sådana bilder, med bl.a. effekt i form av minskad nedstämdhet.

4. Det har visat sig att ökad förekomst av så kallat pro-socialt beteende kan bidra till en minskning av inre självkritik och social oro. Här handlar det helt enkelt om att lära sig eller träna på sociala färdigheter i terapin, t.ex. hur konkret uttrycka intresse och vänlighet. Förhoppningen är att sociala interaktioner på grund av detta kan bli mer positivt förstärkande. En förutsättning för att detta ska kunna ske är emelletid att individen själv klarar att uppmärksamma och ”ta till sig” den positiva feedbacken från andra. Även detta tema kan vara föremål för terapeutiskt arbete. Man tänker sig här ett ömsesidigt förhållande mellan en mer förstående och icke-dömande attityd gentemot både sig själv och andra.

5. Ett tema som ofta är föremål för terapeutisk arbete är ånger (”regret”). Här kan det handla om upplevelser där individen önskar något ogjort eller känner skuldkänslor över en viss handling. Forskning har gjorts kring hur terapin kan få en viss ”boost” utifrån arbete med detta givet att individen blir bemött med en hållning av acceptans och empati. Utifrån detta kan individen utveckla en starkare ”själv-medkänsla” (”self-compassion”), något som kan vara effektivt mot skamupplevelser.

(Källa: http://www.actwithcompassion.com/20_science_based_recommendations_for_therapy_with_highly_self_critical_or_shame_prone_Clients)

 

Psykologisk behandling av skam – 20 vetenskapligt belagda råd

Som nämnts vid många tillfällen på bloggen finns smärtsamma skamkänslor nästan ständigt närvarande, i någon form, vid missbruk- och beroendeproblematik. Jag kommer i de kommande blogginläggen referera till ett inlägg från bloggen Act With Compassion (http://www.actwithcompassion.com/20_science_based_recommendations_for_therapy_with_highly_self_critical_or_shame_prone_clients) där det presenteras 20 ”tips” när det gäller psykologisk behandling av skam, baserad på modern forskning på området.

  1. Precis som vid behandling av ångest behöver affekten (affekt = ”grundkänsla”) skam väckas i terapin, och således exponeras för individen, för att behandlingen ska få effekt. När det gäller smärtsamma affekter som rädsla och skam utvecklar vi snabbt olika strategier för att undgå dessa. Man brukar tala om fyra centrala sätt att avvärja skam på: 1) tillbakadragande, d.v.s. att fysiskt undgå situationer där skam kan väckas, något som på sikt kan övergå i social fobi. 2) känslomässigt undvikande, t.ex. med hjälp av alkohol eller droger 3) självdestruktivitet, d.v.s. att nedvärdera sig själv t.ex. genom en inre kritisk dialog 4) destruktivitet riktat mot andra, d.v.s. att kränka andra individer för att kortsiktigt stärka egna självkänslan. I utvärderingar av samtalsterapi vid missbruk har man funnit att högre nivåer av skam tidigt in i behandlingen kan relateras till bättre utfall av behandlingen för de individer som fullföljer.
  2. Det kan vara viktigt att exponering för skam ”vägs upp” med ett fokus upplevelser kopplade till interpersonlig värme, gemenskap och acceptans. Teman som skam och relationell värme behöver inte ses på som ytterdelar av samma kontinuum utan snarare två olika där vi alla bär med oss olika erfarenhetsgrader av båda. Minnen och upplevelser kopplade till sunda tidiga relationer är en resurs i terapin.
  3. En motöverföringsreaktion som kan uppkomma hos terapeuter med självkritiska och perfektionistiska patienter är minskat uttryck av värme och positiv uppskattning. Kanske beror detta på att terapeuten känner sig hotat av ”kravnivån” och därför blir defensiv. Här kan ”upprepelsetvång” uppstå där individen framkallar tendenser till avvisning från andra, när det i själva verket är värme, acceptans och kärlek som individen troligen har behov för. En annan hypotes är att teraeputen helt enkelt speglar individens sätt att ”vara på”, och således uttrycker mindre värme. Viss forskning på psykoterapiområdet verkar indikera att självkritiska och skamfyllda individer har särskilt svårt att ”ta emot” positiv uppskattning och värme, något som alltså kan skapa ångestreaktioner hos individen. Här behöver terapeuten avväga nivån på den positiva feedbacken till patienten.

(Källa: http://www.actwithcompassion.com/20_science_based_recommendations_for_therapy_with_highly_self_critical_or_shame_prone_Clients)

Exempel på avslappningsövningar / självhälpstekniker för hantering av ångest och oro

När en individ går in en avgiftningsfas inträder ofta abstinenser i form av oro och ångest. Här kommer en kort uppsummering av olika tekniker som kan användas i ett sådant sårbart läge, som alternativ eller komplement till medicinering med t.ex. beroendeframkallande läkemedel (som inte sällan är nödvändiga vid avgiftning).

Teknikerna kan både användas för att dämpa ”överaktivering” i nervysstemet, men också för att stimulera det vid underaktivering. Vissa individer tenderar att reagera med underaktivering i ångestframkallande situationer, du kan läsa mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/03/30/psykologisk-behandling-vid-trauma-toleransfonstret-och-missbruk/

  1. Andning: att rikta fokus mot andningen, t.ex. genom att räkna andetagen från 1-10, och sedan börja om, kan vara en effektiv metod för att dämpa ångest. Det hela kan varieras på olika sätt, t.ex. genom att kombinera detta med visualsering av en fyrkant där man andas in på tre sidor, och sedan andas ut på den sista. En annan variant kan vara att andas in genom näsan, och samtidigt långsamt räkna till två, och sedan andas ut genom öppen mun – och också räkna till två. Viktigt kan också vara att träna på att andas djupt, ”i magen”, och inte ytligt i ”bröstet”. Detta kan vara speciellt viktigt vid paniksyndrom.
  2. ”Grounding”: att bli medvetet närvarande i det fysiska rummet. Detta kan handla om att rikta fokus, d.v.s. känna efter hur t.ex. golvet/underlaget bär dig, eller att t.ex. vila kroppen mot en vägg, träd etc., uppmärksamma hur kroppen vilar mot en stol/fotölj eller annat underlag. Detta kan också kombineras med olika rörelser, t.ex. att trampa hårt på golvet kontra att trampa löst och försiktigt, sträcka på tårna o.s.v.
  3. Fokusering: att se sig runt omkring i omgivningen på ett systematiskt vis, d.v.s. att med medveten närvaro ”scanna av” denna. Man kan då försöka lägga märke till färger, former, texturer, mönster o.s.v.
  4. Sinnesintryck: att bli medvetet närvarande kring de sinnesintryck som råder för stunden, d.v.s. lukter, färger, känsel, smaker, ljud, ljus o.s.v.
  5. Fantasi/visualsering: här kan det handla om att aktivt plocka fram ett fint minne, t.ex. ett minne från barndomen av ett tryggt ställe eller ett minne från en tidigare semester etc. Under visualseringen kan man försöka rikta fokus mot hur kroppen känns.
  6. Aktivera – ”väcka”/lugna kroppen: när det mer handlar om att ”väcka”/stimulera kroppen kan det t.ex. handla om att räta ut ryggen, skruva på sig, pressa fotsulorna mot marken upp och ner, pressa fingrarna/händerna mot varandra. Även fysisk aktivitet och rörelse generellt kan vara alternativ här. För att lugna kroppen kan tekniker som går ut på progressiv avslappning vara effektivt, d.v.s. att spänna olika muskler och hålla dessa spända för att sedan slappna av.
  7. Självinstruktioner/positiva affirmationer: här handlar det om att påverka den inre dialogen i en positiv riktning, t.ex. genom att aktivt uppmärksamma positiva sidor hos sig själv. Detta kan också handla om instruktioner riktat mot ”självomhändertagande” eller tröst.

Reliabilitet och validitet inom psykiatrisk diagnostik (DSM-V och ICD-10)

Jag har tidigare skrivit en del om den kritik som riktats mot diagnossystemen DSM-V och ICD-10, t.ex. här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/03/13/det-handlar-inte-alltid-om-depression-om-psykiatrisk-diagnostik-och-missbruk/ En central del i denna kritik har handlat om påståenden om bristande validitet, d.v.s. en osäkerhet rundt huruvida en viss diagnos betecknar ett existerande tillstånd och att detta kan mätas på ett tillförlitligt sätt. Att diagnossystemen ibland har en hög grad av reliabilitet, t.ex. ger ett samstämmigt resultat vid upprepade mätningar, har inte så stor betydelse om validiten är bristfällig.

Ett exempel på detta handlar om diagnostisering av missbruk och beroende i DSM-V. Här har man frångått uppdelningen av missbruk kontra beroende och diagnostiserar istället detta på ett kontinuum. Maximalt kan en individ uppfylla 11 kriterier. 2-3 symptom ger indikation på en mild svårighetsgrad, 4-5 moderat och över 6 kriterier visar på en allvarlig svårighetsgrad. Denna diagnostisering säger ingenting om de bakomliggande mekanismerna för beroendetillståndet hos den specifika individen. Inte heller ger diagnostiseringen en direkt bild av hur behandlingen bör utformas, och runt sannolikheten för att behandlingen kommer få avsedd effekt. Detta till trots kan diagnossystemen ge en bild av att tillstånden faktiskt existerar objektivt. Här ser vi en stor skillnad i utformningen av diagnossystemen där man inom somatisk vård ofta har en direkt koppling mellan tillståndet och diagnosen – t.ex. en tumör identifierats och ger cancerdiagnos, som i sin tur beror på okontrollerad celldelning. Behandlingen blir naturligt inriktad på att stävja den bakomliggande orsaken, t.ex. via cellgifter. Resultatet kan sedan utvärderas genom kontroller och provtagning.

Ett annat exempel handlar om diagnotisering och behandling av depression. Vid medicinsk behandling med antidepressiva ges ofta förklaringen att depressionen beror på störda halter av signalsubstansen serotonin, och att den antidepressiva medicinering återställer detta. I dag vet vi bilden är mycket mer komplex än så där andra singalsubstanser också spelar in samt andra miljömässiga/psykosociala, ärftliga och hormonella faktorer. Detta till trots kan t.ex. information på bipacksedlar fortsatt basera sig på en förlegad syn på depressionstillståndet. Läkemedelsverket har för övrigt förordat att denna information uppdateras. Bland individer som diagnostiserats med depression finns en stor spridning i hur detta symptomen gestaltar sig, och kring bakomliggande orsakerna. Detta baserar sig i sin tur på den specifika sårbarhet och känslighet för stress som just denna individ bär på.

Dagens diagnossystem återspeglar ett försök att skapa kategorier och en struktur i ett mycket komplext fält. Diagnossystemen har alltså haft ett värde i att det skapat en startpunkt för forskning, utprövning av behandling och en ”evolution” av vårt synsätt på psykiatriska tillstånd.Troligen behöver behandlingen av psykiatriska tillstånd, inkluderat missbruk/beroendetillstånd bli mer individanpassad. I framtiden erbjuds individen förhoppningsvis flera olika behandlingsformer (allt från medicinering till psykologhjälp till fysisk aktivitet på recept), utfrån den specifika bild som presenteras. Även uppföljningen behöver individanpassas där mer vikt fästs vid den specifika feedback som patienten ger.

(Källa: http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=18562; Motvind fra alle kanter, Psykologtidskriftet nr. 5, 2016)

Alkohol och hormoner

Hormoner har en viktig funktion i att finstämt påverka, kontrollera och koordinera kroppens vävnader och organ. Här kommer en kort översikt över några vanliga effekter av alkoholkonsumtion på hormonsystemet. Alkoholkonsumtion kan på både kort och lång sikt (vid kroniskt bruk) störa vissa endokrinologiska funktioner, t.ex.

  • minskad blodsockerhalt på grund av ökad utsöndring av insulin.
  • på sikt reducerad känslighet för insulin, vid kroniskt alkoholbruk.
  • ökad utsöndring av glukagon vilket på sikt ökar blodsockerhalten vid kroniskt alkoholbruk.
  • minskad egenproduktion av testosteron och ökad förekomst av östrogen vilket hos män vilket kan medföra minskad fertilitet, minskad muskeltillväxt och utveckling av kvinnlig bröstvävnad (gynekomasti).
  • hos kvinnor kan den störda balansen av könshormon bidra till utebliven menstruation, utebliven ägglossning, tidigare menopaus och ökad risk för spontanabort.
  • störd funktion av hormon relaterat till metabolism av kalcium, vilket i sin tur kan medföra benskörhet.
  • ökad förekomst av stresshormon (kortisol) vilket kan medföra ökat blodtryck, störd matsmältning, infertilitet, utebliven muskeltillväxt, bukfetma bl.a.

Det är intressant att spekulera kring vilka beteendemässiga effekter den störda hormonbalansen kan medföra, t.ex. vad gäller ökad risk för depression och ångest.

(Källa: https://www.verywell.com/alcohol-and-hormones-66570)

Alkoholkonsumtion kan medföra ökad risk för bröstcancer

I en metanalys från 2012 undersöker man sambandet mellan alkoholkonsumtion och bröstcancer. Flera faktorer, enskilt eller i kombination, tros kunna förklara sambandet. Dels medför alkoholkonsumtion en ökad halt av östrogen, vilket i sin tur kan få en cancerogen effekt på bröstvävnad. Andra faktorer kan handla om bl.a. oxidativ stress och mekanismer relaterat till nedbrytningen av etanol. Man presenterar följande resultat:

  • Även en begränsad alkoholkonsumtion (upp till en alkoholenhet/dag) framkallar en ökad risk för bröstcancer (med 4%).
  • Tyngre alkoholkonsumtion, definierat som tre enheter alkohol eller mer per dag, medför en riskökning på 40-50%.
  • Man uppskattar att cirka 5% av alla fall av bröstcancer kan länkas till tyngre alkoholkonsumtion. Cirka 1-2% av fallen kan länkas till den mer begränsade alkoholkonsumtionen.

(Källa: Epidemiology and pathophysiology of alcohol and breast cancer: updater 2012; Seitz, Pelucchi, Bagnardi & La Vecchia, 2012)

Vissa bensodiazepiner verkar vara länkade till ökad risk för cancer

I en Taiwanesisk studie från 2015 kartläggs förekomsten av bensodiazepiner bland 42500 vuxna individer med cancerdiagnos. Studien var longitudinell och deltagarna följdes upp under 12 års tid. För att estimera den eventuella riskökningen tog man  hänsyn till dosering och hur länge individen stått på medicinen. Man tog också hänsyn till eventuellt störande faktorer som komorbida sjukdomstillstånd som i sig skulle kunna medföra ökad cancerrisk. En svaghet i studien är emellertid att man inte kontrollerat för samtida rökning, alkoholbruk och andra livsstilsfaktorer. En annan svaghet är att man inte presenterar ett resonemang kring hur BZD bidrar till en eventuell ökad risk för cancer. Studien gör alltså inget anspråk på ett eventuellt kausalt samband.

Man finner att olika bensodiazepiner kunde klassas som antingen ”säkra” eller ”osäkra” vad det gäller risken att utveckla cancer. Till de säkra alternativen hörde:

  • diazepam (Stesolid)
  • klordiazepoxid (Librium)
  • medazepam (Rudotel)
  • nitrazepam (Mogadon)
  • oxazepam (Sobril)

Till de ”osäkra” alternativen hörde:

  • clonazepam (Iktorivil)
  • lorazepam (Temesta)
  • alprazolam (Xanor)
  • bromazepam (Lexotan)
  • zolpidem (Stilnoct)
  • zopiclon (Imovane)

Framförallt såg man ökad risk för hjärntumörer med en riskökning på 98%.

(Källa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674736; http://ireport.cnn.com/docs/DOC-1238844)