Hur kan meditation och hypnos påverka automatiska tankar? (II)

Inlägget är en fortsättning på foregående bloggpost.

Mindfulness, meditation och hypnos kan användas för att antingen bromsa en kedja av automatiska tankar eller styra den i en annan riktning. För att bromsa en tankekedja söker man att få individen att bli mer närvarande i nuet, t.ex. genom att uppmärksamma sinnesintryck, obervera eller notera kroppsliga upplevelser. När detta görs inom ramen för hypnos har hjärnavbildningstekniker kunnat visa en reducerad aktivitet i de delar av hjärnan som aktiveras vid vardagligt ”automatiskt” tänkande, som grubblerier (ett så kallat ”default network” främst relaterat till mediala prefrontalkortex). Graden av minskad aktivitet i dessa regioner kunde relateras till deltagarna subjektiva uppfattning av avspänning. Samtidigt ökar aktiviteten i de delar av hjärnan som är involerade i tolkande av både inre och yttre sinnesintryck.

Som nämnts tidigare kan minfulness användas för att skapa en viss distans till både känslo- och tankelivet genom att individen lär sig att mer neutralt observera och notera känslor och tankar. På så vis utvecklas en förmåga till metakognition, d.v.s. att ”tänka om sitt tänkande”.

Individer som är vana vid mindfulness och meditation visar andra spännande korrelat när det gäller aktivitet i hjärnan. När dessa individer hanterar smärta syns en minskad aktivitet i de delar av hjärnan som processar själva värderingen av smärtupplevelsen, och ökad aktivitet i delar av hjärnan som mer direkt hanterar den sensoriska smärtupplevelsen. För övrigt har man i andra hjärnavbildningsstudier kunnat visa att förvätningar i hög grad kan påverka den totala upplevelsen av smärta, d.v.s. att en förväntan om skarpare smärta också skapar en starkare smärtupplevelse på ”neural” nivå.

Förväntningar är det man primärt arbetar med inom ramen för hypnos, i form av suggestioner. Suggestioner förekommer så pass ofta inom ramen för både medicinsk- och psykologisk behandling vi inte tänker på det. T.ex. vid insättningen av en antidepressiv medicin instrueras individen i vissa förväntningar om effekter, både beträffande biverkningar och minskad depressionsgrad. Suggestioner har den fördelen att individen själv inte aktivt behöver ”lära in” dem på egen hand, utan att förväntningen uppstår med viss automatik. Förväntningseffekter brukar man sortera in under facket placebo. Skillnaden mellan hypnos och placebo inom medicinsk eller psykologisk behandling blir emellertid att just förväntningar är det man uttryckligen arbetar med som ”redskap”.

(Källa: http://www.mathpubs.com/detail/1605.03553v1/Increasing-cognitive-emotional-flexibility-with-meditation-and-hypnosis-The-cognitive-neuroscience-o)

Hur kan meditation och hypnos påverka automatiska tankar?

Som nämnts tidigare finns ett intresse inom modern psykoterapi för meditation, mindfulness och hypnos. Forskning föregår på fältet kognitiv neurovetenskap i förhållande till dessa tekniker och jag kommer längre ner i inlägget referera till några spännande fynd.

Inom kognitiv terapi har man sedan länge varit intresserad av hur automatiska tankar kan identifieras och sedan påverkas. En av de centrala teoretikerna bakom kognitiv terapi, Aron Beck, menade t.ex. att depression kan karaktäriseras av ett tillstånd som involverar en automatisk ”kedja” av irrationella tankar. Beck hade en ambition om att de automatiska negativa tankarna i psykoterapi kunde ersättas med mer ”funktionella” tankar, baserad på andra tolkningar av omvärlden, framtiden och sig själv. Under de senaste tio-femton åren har nya varianter av KBT sett dagens ljus, t.ex. acceptance and commitment therapy (ACT) och mindfulness- based cognitive therapy (MBCT). Här uppmärksammar man hur vår så kallad metakognitiva förmåga (”vad vi tänker om våra tankar”) kan bidra till mindre av plågsamma automatiska tankar. Inom missbruksfältet finns en del lovande studier där man använt sig av t.ex. ACT.

Sedan upplysningstiden har vi i västvärlden fäst en stor ”tillit” till förnuftet, d.v.s. vår förmåga till rationell problemlösning – både inom vetenskapen och för utformandet av samhället. När vi tar en närmare titt på våra automatiska tankekedjor, och dess känslomässiga konsekvenser, framstår vi som mindre rationella. Automatiska tankar kan upplevas på olika sätt i en ”psykologisk vardag”, fantasier t.ex. som dagdrömmande, ”mind wandering”, inre bilder, ältande och grubblande. Det som blir kännetecknande för dem är dess automatik, ”snabbheten” i dess flöde, frånvaro av en medveten önskan om dem och att de ofta följer vissa etablerade mönster. Automatiska tankar fyller en viktig funktion i att vår varseblivning effektiviseras, d.v.s. att vi snabbt kan tolka en situation utan att använda stora kognitiva resurser. Vi upplever oss emellertid lätt ”bundna” till automatiska tankar och den oro som också kan uppkomma som konsekvens av negativa automatiska tankar som följer självdestruktiva ”scripts”. När det gäller missbruk kan exempel på detta vara betingade inre ”bilder” eller minnen som dyker upp i situationer man associerar med drog- eller alkoholintag. Här kan drog- eller alkoholsug vara en konsekvens av sådana betingade automatiska tankar. Ett annat exempel är posttraumatisk stress där tidigare upplevelser som väcker ångest efter hand kan ”sprida sig” via klassisk betingning så att allt fler händelser/tankar påminner om det tidigare traumat.

Inlägget fortsätter i nästa bloggpost.

(Källa: http://www.mathpubs.com/detail/1605.03553v1/Increasing-cognitive-emotional-flexibility-with-meditation-and-hypnosis-The-cognitive-neuroscience-o)

ADHD och ”mentaliseringssvikt”, expressed emotion o.s.v. (II)

Inlägget är en fortsättning på foregående bloggpost.

Som nämnts är det individuella uttrycket av ADHD hos barn och ungdomar starkt påverkat av de nära relationer barnet har runt sig. Att föräldrar visar på en hög grad av så kallad ”expressed emotion” (en vetenskaplig term som betecknar ett dysfunktionellt bemötande hos familjemedlemmar runt individer med psykiatrisk problematik) har visat sig kunna öka risken för utagerande beteenden hos barnet (trotssyndrom), och även stressnivåer uppmätt genom graden av kortisolutsöndring. Graden av ”expressed emotion” kan mätas genom vissa frågeformulär och intervjuer. En hög grad ”expressed emotion” innebär bl.a. fientlighet, emotionell överinvolvering, kritik och intolerans hos de närstående. Familjemedlemmarna själva kan emellertid uppleva att de ”hjälper” individen genom en sådan attityd. Vidare har man sett att när barn/ungdomar som responderar väl på metylfenidat, blir också graden av ”expressed emotion” hos föräldrar dämpad.

Andra föräldrarfaktorer som kan förvärra symptomtrycket vid en ADHD är:

  • brist på kontinuitet i uppfostringsstil, t.ex. beroende på att mor och far har olika ”strategier” runt detta.
  • ångest och tendens till överbeskyddande hos modern.
  • otrygg anknytning. Som nämnts tidigare är det inom ramen för en trygg anknytning som barnet lär sig benämna olika mentala skeenden (”mental states”, känslomässiga behov o.s.v.), något som lägger grunden för egen mentaliseringsförmåga, så kallad ”theory of mind” och empati. ADHD i sig självt medför vissa socialkognitiva begränsningar, t.ex. när det gäller förmågan att läsa av ansiktssutryck, prosodi (”satsmelodi”) och att flexibelt ta andra individers perspektiv.

Behandling för ADHD behöver sannolikt adressera teman som uppfostringsstil och anknytning i högre grad än i dag. Bilden är komplex och även psykosociala faktorer har stor betydelse, något som tyvärr riskerar att komma i skymundan. Det är föräldrarnas förmåga att själva reflektera runt barnet, barnets emotionella behov och sig själv i relation till barnet, som lägger grunden för barnets senare förmåga att reglera sig självt emotionellt.

(Källa: https://en.wikipedia.org/wiki/Expressed_emotion;  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26388816)

 

ADHD och ”mentaliseringssvikt”

ADHD är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning bestående i ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. Gruppen individer med ADHD är väldigt heterogen, d.v.s. där finns en stor spridning när det gäller symptom och funktionsnivå. Förutom problem med kärnsymptomen vid ADHD har dessa individer svårt att fungera i vardagen, på flera viktiga områden samtidigt, t.ex. när det gäller jobb/skola och det övriga sociala livet. Man är inte helt på det klara med vad som orsakar ADHD, men neurobiologiska orsaker brukar räknas som avgörande. Bilden kompliceras emellertid av att våra geners uttryck i hög grad är relaterat till den specifika miljö dessa gener ”interagerar med”, något så kallade longitudinella studier (forskningsstudier som följer individer under många år) kunnat visa.

En viktig faktor för hur ADHD kan uttryckas hos barn och unga är föräldrarnas uppfostringsstil (”parenting style”). Inte minst djurstudier har under det senaste tio åren tydligt kunnat visa vilken avgörande effekt kontakten mellan mor och avkomma har, för avkommans senare utveckling. Här handlar det generellt om graden av följsamhet mellan de behov som signaleras hos avkomman och moderns (oftast) förmåga att svara på dessa. Detta ställer en del krav på kognitiv förmåga när det gäller flexibel uppmärksamhet, arbetsminne och planeringsförmåga hos modern. En nära ”intonad” kontakt mellan mor och barn lägger också grunden för mentaliseringsförmågan hos barnet, d.v.s. barnets förmåga att läsa av sina egna behov, omgivningen, andras behov och det komplexa samspelet där emellan. En sådan förståelse medför i förlängningen förmågor som affektregulering, impulskontroll och självmonitorering. Det är alltså nödvändigt för föräldrar att ha en viss kognitiv reflektionsförmåga kring sina egna och barnets emotionella behov, för en utveckling av empati och mentalisering hos barnet.

Man har kunnat visa på en del samband när det gäller olika ”uppfostringsstilar” och hur ADHD uttrycks hos barn. Föräldarnas uppfostringsstil kan vara avgörande för symptomtrycket barnet/ungdomen med ADHD, och hur många psykiatriska ”tilläggssymptom” som uppstår (t.ex. depression). En överbeskyddande stil hos föräldarna har kunnat relateras till högre nivåer av ångest, depression, uppförandestörning, antisocialt beteende o.s.v., hos barnet/ungdomen med ADHD. Föräldar som istället har en varmare och mer ”kärleksfull” uppfostringsstil hade barn med ADHD som istället visade på lägre ångest och minskat omfång av uppförandestörning eller antisocialt beteende.

Inlägget forstätter i nästa bloggpost.

(Källa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26388816)

Om begreppet psykisk ekvivalens

Jag har tidigare skrivit en del kring mentalisering och mentaliseringbaserad terapi, t.ex. här https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/14/mentalisering-alexitymi-och-drogmissbruk/. Mentalisering betecknar förmågan att ”se sig själv utifrån och andra inifrån”, d.v.s. att flexibelt (mer eller mindre medvetet) använda både kognitiva och emotionella ”resurser” för att växla mellan dessa perspektiv. Förmågan till mentalisering kan liknas med ett mentalt immunförsvar. På samma sätt som alla individer har behov för vitaminer för att stärka det fysiska immunförsvaret, behövs mentalisering för det mentala. De flesta får tillräckligt med sådana ”vitaminer” under sin uppväxt, medan några behöver ”tillskott”. En väletablerad förmåga till mentalisering ger mening och förutsägbarhet på grund av en förståelse för andras och sitt eget inre liv.

En hög nivå av stress i vardagen begränsar vår förmåga till mentalisering. I hjärnan kan blodflödesmätningar visa hur hög stress medför minskad aktivitet i prefrontala kortex, d.v.s. områden som bl.a. möjliggör reflektion och högre mentala processer, så kallade exekutiva funktioner. Istället dominerar mer ”primitiva” delar av hjärnan vid hög stress och vi reagerar med så kallat kamp- och flyktbeteende. Förmågan till mentalisering är också knuten till hjärnans mognad, något som ju fortgår upp till 25-årsåldern (kanske ännu äldre hos män). Otrygg anknytning verkar vara något som ”stör” denna mognad, du kan läsa mer om detta här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/01/21/tidig-sprakutvecklingen-pa-avvagar-konsekvenser-for-missbruk-och-beroende/ Även ADHD verkar vara ett tillstånd som innebär att mentaliseringsförmågan störs.

Begreppet psykisk ekvivalens beskriver tendensen att på förhand förutsätta att andra individer uppfattar världen, tänker och känner precis som man själv gör. Det hela påminner om försvarsmekanismen projektion, d.v.s. att felaktigt uppfatta skeenden i det inre som utlöst av yttre händelser. Här handlar det om en begränsad förmåga till mentalisering som också att skapa negativa spiraler i det vardagliga ”psykiska livet”. Exempelvis kan då andra uppfattas som arga när man själv är arg, eller opålitliga då man själv känner sig otrygg. I mentaliseringbaserad terapi försöker man bygga upp en anknytning i terapirummet som efter hand kan fungera som ett ”fundament” där individen kan utforska sitt eget och andras inre liv på ett mer flexibelt sätt.

(Inlägget fortsätter i nästa bloggpost)

(Källa: http://www.mellanrummet.net/nr27-2012/Artikel-MentaliseringAnknytningADHD.pdf)

Mer om mentaliseringsförmåga och empati

Jag har tidigare skrivit en del kring det intressanta begreppet mentalisering. Begreppet lanserades av den franske läkaren och psykoanalytikern Pierre Marty, under 70-talet. Mentalisering handlar om förmågan att ”se sig själv utifrån och andra inifrån”, d.v.s. något som kräver både förmågan att intellektuellt dra slutsatser kring andras intentioner, men också att leva sig in emotionellt andras perspektiv. En ömsesidighet finns när det gäller förmågan att läsa av det egna känslo- och tankelivet, samt andras. Vi behöver förmågan till mentalisering för att flexibelt kunna möta vårdagens sociala utmaningar, t.ex. att hantera konflikter, fördjupa nära relationer, inleda nära relationer o.s.v. Forskning har på senare år kunnat belägga att vi blir mer ”empatiska” med en god förmåga till mentalisering, d.v.s. när vi klarar av att inte bara ”gå på känslomässiga impulser/intuition”, utan också bibehåller en medveten närvaro där vi lever oss in i den andres perspektiv. Inre lugn verkar vara något som befrämjar vår mentaliseringsförmåga.

Hos individer med missbruksproblematik är förmågan till mentalisering inte sällan störd. Frekvent förekommande tillstånd vid missbruk är t.ex. personlighetsstörningar, något som kanske primärt innebär svårigheter att förhålla sig till eller passa in bland andra människor. Detta kan i sin tur bottna en bakgrund präglad av otrygg anknytning under uppväxten. Otrygg anknytning är en riskfaktor för personlighetsstörning, något du kan läsa mer om här: https://mpsykologi.wordpress.com/2015/01/23/otrygg-anknytning-en-riskfaktor-for-personlighetsstorning/. Ett tydligt exempel på detta är borderline personlighetsstörning/emotionellt instabil personlighetsstörning där omgivningen blir föremål för t.ex. kraftig idealisering eller nedvärdering, d.v.s. där det inre känslolivet kommit att styra uppfattningen av andra på ett destruktivt sätt.

(Källa: https://digest.bps.org.uk/2016/08/10/more-analytical-less-intuitive-people-are-better-at-empathy/)

 

Psykologisk behandling -hur effektivt är det (effektstorlek, NNT, ROI)?

Jag fortsätter i dag på opp-topic spåret. Här kommer några spridda, intressanta forskningsfynd kring effekten av psykoterapi generellt:

  • Utifrån ett halvt sekels forskning har man funnit att psykoterapi ger en så kallad effektstorlek på cirka 0,8. Detta innebar att den ”genomsnittliga patienten” blir 80% förbättrad jämfört med motsvarande individer som inte erhåller behandling. En effektstorlek på 0,8 anses som stark.
  • Effektstorleken av psykoterapi kan jämföras med effekten av medicinsk behandling genom måttet NNT (numbers needed to receive treatment), d.v.s. det antal individer som behöver behandlas för att en person blir ”frisk”, jämfört med obehandlade individer. När det gäller psykologisk behandling blir siffran då 3, medan antidepressiva ligger på 6, placebo som antidepressiva 7, nikotininhalatorer för rökstopp 10, influensavaksin 12 och bypass hjärtoperation 25.
  • Psykologisk behandling får positiva följdverkningar på hela hälsoapparaten genom färre inläggningar, minskad utskrivning av psykofarmaka och färre läkarkonsultioner. Även effekten på sjukskrivningar är omfattande (generell minskning på 41,8%). Effekten när det gäller sjukskrivning verkar också hålla i sig flera år efter avslutad behandling.
  • Ett krasst mått över behandlingseffekt är så kallad ROI (return of investment), d.v.s. hur många kronor man får tillbaka per investerad krona. ROI för psykoterapi blir 2-3 kronor per investerad krona, dessutom utan biverkningar.
  • Antalet som avbryter psykologisk behandling (d.v.s drop-outs) ligger på cirka 47% för den genomsnittliga terapeuten. Något som kan motverka drop-outs är att monitorera den terapeutiska processen genom att systematiskt inhämta patientfeedback.
  • Variabiliteten i utfallet av behandling beror 5-9 gånger mer på vem terapeuten är ”som person”, än vilken metod som hen använder.

(Källa: http://darylchow.com/Daryl_Chow/Blog/wordpress/themindofhealth/2016/07/08/three-surprising-facts-about-psychotherapy-you-and-your-doctors-need-to-know/)