Styrkan i den terapeutiska alliansen predicerar graden av alkoholmissbruk mellan sessioner

Styrkan i den terapeutiska alliansen är som bekant en av de viktigaste faktorerna relaterat till effekten av psykologisk behandling. I en amerikansk studie från 2016 undersöker man hur den terapeutiska alliansen (så som patienten uppfattar den) relaterar till graden av alkoholmissbruk (antal ”drinking days”) mellan sessioner. Antal deltagare i studien var 63 och dessa erhöll 12 veckors KBT för alkoholberoende. Som en del av terapin skattade deltagarna styrkan i den terapeutiska alliansen efter varje session. I resultaten finner man att starkare allians kunde predicera (förutse) lägre grad av alkoholmissbruk mellan sessioner, även då man kontrollerat för hur alkoholmissbruket sett ut tidigare i behandlingen. Sambandet var emellertid inte lika starkt när det gäller individer som redan före behandlingen drastiskt dragit ner på alkoholkonsumtionen.

Vissa terapeuter klarar ständigt att etablera starka alliansen med sina patienter, medan de flesta av oss ligger på ett genomsnitt, och några också ständigt svagare – oberoende av metod. Vad kan vi lära av de terapeuter som lyckas bäst? Kanske bör psykoterapiforskningen mer styras mot hur terapeuten – snarare än metoden – kan ”evidensbaseras”?

(Källa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27548032)

Vanliga negativa automatiska tankar vid missbruksproblematik

Som nämnts tidigare på bloggen (https://mpsykologi.wordpress.com/2013/10/09/abc-modellen-som-metod-vid-missbruksproblematik/) är ABC-modellen ett användbart ”verktyg” vid psykoterapi vid missbruk. ABC-modellen kan hjälpa både individen och terapeuten att identifiera negativa automatiska tolkningar/tankar (NAT) som ofta vidmakthåller missbruk. Automatiska tankar och tolkningar förekommer hos oss hela tiden, i en ”psykologisk vardag”, och de är inte sällan helt eller delvis omedvetna. När dessa tankar identifieras ger detta oss ökad frihet att förhålla sig till dem och också möjligheten att konfrontera dem med andra, mer funktionella tolkningar. Här kommer några exempel på några vanligt förekommande negativa automatiska tolkningar som kan identifieras under terapin:

  • jag står inte ut med ångesten/smärtan/ilskan/sorgen/nedstämdheten/förödmjukelsen.
  • jag vill dricka/använda droger när jag vill och borde få göra det på det sättet jag vill.
  • jag borde inte agera/känna på det sättet jag gör.
  • något är fel med mig – men jag vet inte vad.
  • jag står inte ut /avskyr mig själv.
  • jag måste förändra vad jag känner och vem jag är som person.
  • det är för svårt, för smärtsamt, för omständligt att förändras och det tar för lång tid.
  • jag borde inte behöva uppleva så mycket smärta under terapin.
  • vad är meningen med att förändras?
  • vem bryr sig om, om jag förändras? Ingen bryr sig.
  • till sist kommer jag misslyckas på grund av att jag är så svag som person.
  • det är omöjligt för andra att lära känna mig och tycka om mig för den jag är.
  • jag kan klara att forsätta med alkohol/droger, det löser sig.
  • det är orättvist att just jag inte får använda alkohol som alla andra.
  • jag måste få det jag vill ha när jag vill ha det.
  • om jag inte får det jag vill ha kommer jag agera ut.

När NAT har identfieras kan arbetet med att diskutera, utmana och re-formulera dessa tankar påbörjas. I det skedet blir det viktigt att bekräfta de känslor av skam, oro, och otrygghet som ofta är betingade till sådana tankar. NAT har ofta kopplingar till tidigare upplevelser ur barndom och uppväxtåren, något som kan vara viktigt att karlägga under terapin.

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Hur utvärdera effekten vid behandling för missbruk?

När det gäller behandling för psykiatriska problem är målsättningen inte nödvändigtvis total frånvaro av t.ex. ångest eller depression. Själva terapin i sig själv kan också ge upphov till förstärkta symptom, som en del av behandlingen (t.ex. vid exponeringsterapi vid ångestsyndrom). När det gäller missbruksbehandling, å andra sidan, har många bilden av att totalvhåll från droger eller alkohol är det enda giltiga ”kvittot” på att behandlingen varit vällyckad. Är detta en något rigid syn på huruvida behandlingen varit effektiv eller ej? Här kommer några alternativa tolkningar kring vad en effektiv missbruksbehandling kan leda till:

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Om likheterna mellan missbruk/beroende och kroniska hälsoproblem

Både missbruk/beroende och andra ”livsstilssjukdomar” som diabetes och högt blodtryck  kan beskrivas som sammansatta tillstånd där både sociala, psykologiska och biologiska faktorer samverkar, d.v.s. en enskild ”sårbarhetsfaktor” (t.ex. genetisk predisponering) kan sällan sägas direkt utlösa problembeteendet. Tillstånden är inte sällan kroniska. Vilka andra likheter finns mellan dessa tillstånd?

När det gäller astma, diabetes och högt blodtryck finns ofta en låg grad av ”compliance” i behandlingen (d.v.s. i vilken grad ordination och råd om livsstilsförändringar följs av patienten). Compliance kan då vara så lagt som 30% för individer som tar insulin eller har behov för livsstilsförändringar kopplat till diabetes. Ungefär det samma förhållandet gäller för individer med högt blodtryck. Compliance kan vara låg även om detta riskerar att medföra svår somatisk svikt, t.ex. infarkt, amputation eller död. Även ”återfall” i gamla livsstilsmönster är vanligt bland dessa patienter (cirka 30% bland individer med diabetes, eller 50-80% för individer med högt blodtryck eller astma). Faktorer som korrelerar med  låg compliance är psykiatriska tillstånd, låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd – d.v.s. faktorer som ofta korrelerar med missbruk och beroende.

Kanske bör vi ha ett bredare perspektiv på missbruk och beroende som varianter av ”livsstilssjukdomar” som skapar starka, ingrodda mönster. Varför är det så svårt att bryta sådana mönster? Läs mer här: https://mpsykologi.wordpress.com/2017/01/30/beroende-som-en-sa-kallad-disorder-attractor/

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)

Om livsbalanser

Motivation är ett komplext begrepp som kan brytas ner i mindre beståndsdelar (här kan du läsa mer på temat: https://mpsykologi.wordpress.com/2013/09/24/motivation-for-rusfrihet-vad-ar-det/) Hållbar motivation för rusfrihet kan ofta handla om att finna en mer balanserad tillvaro i livet, d.v.s. en högre grad av livsbalans. I Marlatt och Gordons modell för återfallsprevention diskuterar man detta mer ingående. T.ex. beskriver man ”vill-ska” balansen (”want-should balance”). Här menar man att om individer blir allt för upptagna med vad de ska göra på bekostnad av vad de vill kommer detta efter hand medföra känslor av förbittring, ilska, hopplöshet, av att våra ”låst” i situationen, vilket ökar risken för återfall i destruktiva beteenden. I detta sammhang kan vad man ”ska” ofta handla om upplevda plikter medan vad individen själv önskar att göra istället är aktiviteter som är ”belönande” i sig själva. Viktigt i behandlingen blir då att hjälpa individen att finna nya aktiviteter som kan vara belönande i sig själva. Detta kan handla om kreativa aktiviteter, träning, avslappning/mediation, massage, god mat eller social samvaro, för att nämna några exempel. Just träning och avslappning kan hjälpa individen att lyssna mer på kroppen och på det viset tona sig in på känslolivet. För att undgå att också dessa aktiviteter blir ”måsten” kan det vara behjälpligt att omformulera detta till kroppsliga och emotionella behov som behöver tillfredställas.

(Källa: https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh23-2/151-160.pdf)

Om vikten av ett respektfullt bemötande

Det finns en rad fördomar och negativa hållningar gentemot individer med missbruk- och beroendeproblematik, i samhället generellt och dessvärre också inom vårdapparaten. I språket bäddas dessa fördomar in t.ex. genom att en väldigt heterogen grupp individer kateogoriskt benämns som ”missbrukare”, ”knarkare”, ”alkisar” o.s.v. Brist på respektfullt bemötande bidrar till att en redan skadad och skör självkänsla ytterligare förstärks. Ett respektfullt bemötande blir således en grundbult för missbruksvård- och behandling och hjälper indivien att bygga upp självrespekten (jag har många gånger slåtts av hur terapeutiskt det kan vara när dessa individer helt enkelt bemöts som vilka ”samhällsmedborgare” som helst).

Ett respektfullt bemötande kan ”kokas ned” till en grundläggande distinktion mellan individ och beteende. Behandlare inom vårdapparaten ska inte respektera självdestruktiva beteenden men behöver samtidigt bibehålla en respektfull hållning gentemot individen. Också behandlare kan av och till behöva använda en ABC-analys ”på sig själva” – hur påverkar en negativ ”belief”/hållning gentemot klienterna behandlingsarbetet?

(Källa: http://link.springer.com/article/10.1023/A:1007874820119)