Mer om det narrativa perspektivet (psykoterapi vid missbruk)

Vissa teoretiker hävdar att psykoterapi generellt bör ses som en ”narrativ” disciplin, d.v.s. ett samtalsprojekt som baserar sig på konstruktionen av en ”livsberättelse”. Detta sker genom att mening och metaforer skapas ur till synes disparata upplevelser och händelser ur det förflutna, med terapeutens hjälp. I dagsläget är fokus i debatten kring psykoterapi mer centrerat till mätbarhet, evidens och tydlighet, t.ex. syns detta i SBUs årliga rapporter om de senaste randomiserade kontrollerade prövningarna (RCT) på fältet. Detta kan vara något som efter hand leder till en urvattning av psykoterapibegreppet.

I dagsläget rekommenderas ofta manualbaserade terapier, t.ex. i form av KBT för en specifik diagnos. Detta kan leda till ökad effektivitet och att psykoterapi sprids till fler patienter. Dock krävs dock även en mångfald inom psykoterapiutbudet med behandlingsmetoder som terapeuten själv tillåts utarbeta. Terapeuten har själv egna upplevelser av vad som är verksamt för just hen som terapeut, och denna kliniska erfarenhet riskerar att gå förlorad i en allt för strikt manualisering av psykoterapi. Även terapeuten är en del av ett ”narrativ”, d.v.s. har skapat meningsfulla teoretiska referensramar som på ett meningsfullt sätt kan förmedlas till patienten. Utifrån detta kan terapeuten förmedla engagemang och nyfikenhet, något som i sig självt visat sig bara mycket betydelsefullt för den så viktiga alliansen mellan terapeut och patient (mer om forskningen på allians i tidigare blogginlägg).

I det narrativa perspektivet fokuseras individens livshistoria och unika skäl för att agera på de sätt hen gjort upp genom åren. Frågan varför blir central. T.ex. kan en missbruksproblematik inte sällan förstås utifrån ett depressivt tillstånd som i sin tur kan tolkas gentemot bakomliggande faktorer. Detta kan kontrasteras mot det medicinska perspektivet där depression i grund och botten ses på som en kemisk obalans i hjärnan. Ett narrativt perspektiv kan med fördel kopplas till både beteendeterapeutiska och anknytningsteoretiska perspektiv.

(Källa: Narrative in psychiatry and psychotherapy: the evidence? Holmes, 2000)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

Psykoterapi vid missbruksproblematik – det narrativa perspektivet

Ett perspektiv på psykoterapi som vuxit fram under senaste 20 åren, framför allt inom psykodynamisk psykoterapi, är det narrativa perspektivet. Det narrativa perspektivet tar hänsyn till individens behov av förståelse för sig själv via en sammahållen livshistoria. Man tänker sig här att människan har ett inneboende behov för att skapa mening, sammanhang och kontinuitet i förståelsen av sig själv och andra.

Många av de individer som uppsöker behandling för missbruk har ”hål” i sin livshistorik, d.v.s. upplevelser som inte bearbetats, satts ord på och på så vis integrerats i självbilden eller i en löpande ”berättelse”. I det läget kan en sårbarhet för missbruk inträda. Missbruket erbjuder en slags temporär ”lösning” på de känslor av ångest, nedstämdhet eller otrygghet som sådana ”hål” kan medföra. Olika situationer och erfarenheter ur livet kan naturligtvis vara olika ”svåra” att sätta ord på. Traumatiska upplevelser kan vara så pass allvarliga i sin art att en professionell utomstående behöver assistera och agera som ”container” i processen.

Traumatiska upplevelser kan också vara svåra att sätta ord på i och med att de ofta bryter mot förväntningar om hur livet kan/bör se ut, och kanske inte passar in i individens tänkta ”script” över framtiden. Ibland kan även tidigare tolknignar av tidigare erfarenheter behöva ”skrivas om”, något som kan ta stor kraft i anspråk.

Inom forskningen har man inte oväntat funnit att individer som scorar högt för neuroticism (känslosamhet, ångest, oro) oftare fokuserar negativa händelser eller känslor i sina livsberättelser. Individer som tenderar att vara mer öppna till sin personlighet tenderar istället att ge uttryck för mer komplexa livshistorier.

Psykoterapi kan ses som ett försök att hjälpa individen att utöka sin självkännedom. Här kan det handla om ett finna en kontinuitet i livsberättelsen. Det handlar då om rent 1) tidsmässig kontinuitet 2) orsaksmässig kontinuitet 3) tematisk kontinuitet och 4) autobiografisk kontinuitet.

(Källa: Personality and the coherence of psychotherapy narratives, Adler, Wagner, McAdams, 2007)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

Brist på stödåtgärder för barn och ungdomar som växer upp med missbrukande föräldrar

CAN – centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning presenterar idag en översiktsrapport över förekomsten av stöd för barn och ungdomar som växer upp med missbrukande föräldrar. Hela 3749 barn och ungdomar kartlades via intervjuer med deras föräldrar. Föräldrarna var alla inom någon form av organiserad missbruksvård.

Man finner bland annat att barnets ålder var en stark ”bestämningsfaktor” för hur omfattande problem barnet uppvisade. Högre ålder var förbundet med större och flera problem hos barnet. Även att vara äldre i syskonskaran var förbundet med högre förekomst av problem. Man fann vidare att barn till föräldrar med alkoholmissbruk visade något färre problem än barn till föräldrar med blandmissbruk. Pojkarna visade generellt något fler problem än flickorna i studien.

Ett viktigt fynd i studien var att bland den cirka fjärdedel som erhöll stöd fanns problemen hos barnet innan stödåtgärden kommit på plats. Stödinsatser sätts alltså sällan in som en preventiv åtgärd. Att endast 1/4 erhåller stödinsatser kan naturligtvis också anses som anmärkningsvärt lågt.

(Källa: http://www.can.se/sv/Rapporter/Barn-till-foraldrar-i-missbruks–och-beroendevard/)

Publicerat i Anhörig | Lämna en kommentar

Förekomst av missbruk och beroendeproblematik bland individer med personlighetsstörning

Diagnosen personlighetsstörning betecknar de svårigheter som uppstår på grund av säregna personlighetsdrag som stark inåtvändhet, narcissism eller antisocialitet. Dessa personlighetsdrag tenderar att vara stabila över tid, ofta sedan barn- och ungdomsåren.

Man beräknar att hela 12% av befolkningen uppfyller kriterier för någon form av personlighetsstörning, d.v.s. att personlighetsdragen är så pass avvikande att de föranleder ”kliniskt signifikant lidande” hos sig själv eller andra.

Förekomsten av missbruk- och beroendeproblematik brukar beräknas till cirka 10% i befolkningen (ej inkluderat så kallat ”riskbruk”). 3-4% av befolkningen uppfyller kriterier för både missbruk/beroende och personlighetsstörning. Som tidigare nämnts verkar individer med antisocial-, borderline- och narcissitisk personlighetsstörning i sin tur vara mer representerade bland dessa, än övriga personlighetsstörningar.

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Alkoholkonsumtion och könsroller – förvånansvärt stabila mönster

SVT refererade nyligen till en svensk avhandling som fokuserat på mönster i alkoholkonsumtion kopplat till könsroller. Man finner bl.a. att:

- mäns dryckesbeteende ofta ursäktas med att de ses som mer ”djuriska” och ”testosteronstinna” än kvinnor. Kvinnor förväntas istället vara mer omhändertagande och ansvarstagande.

- i studieunderlaget (intervjuer) deltog cirka 200 personer från 18 år upp till över pensionsålder. Deltagarna hade vitt skilda bakgrunder, t.ex. från olika yrkeskategorier. Trots detta var beskrivningarna av dryckesmönster beroende på kön förvånansvärt konsistent bland de olika grupperna.

- flickor verkar varnas för alkoholens effekter i högre utsträckning än pojkar.

- trots att män ofta utsätter sig för större fara än kvinnor i samband med alkoholkonsumtion (t.ex. i form av våld), varnas de inte på samma sätt som kvinnorna.

(Källa: http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/#./konsroller-styr-hur-vi-ser-pa-drickande?&_suid=141094498116803285177467447212)

Publicerat i Alkohol | Lämna en kommentar

Mer om personlighetsstörning, mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och missbruk

I en norsk fallstudie från 2013 undersöker man effekten av mentaliseringbaserad terapi (MBT) vid personlighetsstörning. Här kommer några viktiga poänger i punktform:

- Man tänker sig att en riskfaktor för personlighetsstörning är en så kallad desorganiserad anknytning, d.v.s. en form av otrygg anknytning som ofta utvecklas hos barn som utsätts för våld, övergrepp eller försummelse. Konsekvensen av sådana trauman blir att barnet upplever föräldern som skrämmande, samtidigt som behovet av att knyta an fortsatt finns där. Dessa individer tenderar att uppleva världen som en skrämmande plats, utan någon trygg ”bas” att finna ”återhämtning” i. I brist på strategier för att inhämta kärlek och medkänsla från sig själv eller andra, kan dessa individer istället vända sig till droger eller alkohol som en form för ”coping”.

- Desorganiserad anknytning är ingen diagnos men vissa tillstånd ligger nära de kliniska beskrivningarna av vuxna med ett sådant fungerande. Man tänker här på borderline, undvikande och schizotypal personlighetsstörning. Dessa individer utmärker sig genom ett udda och excentriskt sätt att vara på, med ovanliga uttryckssätt, brist på nära relationer och en social ångest som inte kan dämpas via exponeringsterapi. Bland dessa individer finns även en underkategori som riskerar att utveckla schizofreni.

- Desorganiserad anknytning verkar vara starkt relaterad till svårigheter med mentalisering, d.v.s. förmågan att kunna se sin egen situation ”utifrån” och andras perspektiv ”inifrån”. Mentalisering ligger nära begrepp som empati och ”theory of mind”. Man antar idag att mentaliseringsförmågan beror på båda genetiska och socialpsykologiska faktorer. Individer utvecklar inte empati och förståelse för andra, utan att själva ha blivit bemötta med mentalisering. Dålig förmåga till mentalisering kan innebära att sätta sig in i andras perspektiv och förstå andras drivkrafter och motiv. Andras ”själsliv” kan i det läget framstå som endimensionellt.

- I mentaliseringbaserad terapi är syftet att öva upp förmågan till mentalisering. Terapeuten gör bland annat detta genom att stämma av sina tolkningar med patienten, för att bekräfta dessa. Viktigt för terapeuten är att inte döma patienten på förhand utan inta en ödmjuk och nyfiken hållning. I terapin fokuserar man även på själva relationen mellan patienten och terapeuten, och hur denna utvecklas över tid, något som kräver en stark och tydlig struktur och ”ram” för terapin.

(Källa: Transforming disorganized attachment through mentalization-based treatment, Morken, Karterud, Arefjord, 2013)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Borderline personlighetsstörning, missbruk och behandling (II)

Individer med borderline personlighetsstörning (BPD, emotionellt instabil personlighetsstörning) har en stark tendens till att agera impulsivt. Man uppskattar att cirka 20-30% av dessa individer uppfyller kriterier för missbruk och/eller beroendeproblematik. Impulsitviteten kan också uttryckas på andra sätt, t.ex. genom gambling, impulsivt shoppande, hetsätning, osäker sex och osäkerhet i trafiken. Gemensamt för dessa beteenden är kortsiktigt stimulerande effekter, men långsiktigt problematiska. Detta tror man har att göra med ett sökande efter omedelbar ”reward”, något man tror är relaterat till funktioner i ett område djupt i hjärnan kallat nucleus accumbens.

Forskare har presenterat hypoteser om att de naturligt stimulerande effekterna av t.ex. dopamin och kroppsegna opiater har en funktion i att reglera anknytning i nära relationer. Vid ett drog- eller alkoholberoende blir dessa system ”kapade” av den artificiella stimuleringen av dessa belöningssystem.

BPD kan beskrivas som beroende av en dysregulering av anknytningssystemet, d.v.s. individens förmåga att reglera nära relationer. Relationerna runt en individ med BPD tenderar att vara stormiga, med tvära kast mellan idealisering och nedvärdering. Detta tror man beror på en oförmåga till balanserad mentalisering, d.v.s. förmågan att se sig själv ”utifrån” och föreställa sig andras mentala liv ”inifrån”. Man har noterat att trygg anknytning verkar vara realterat till en god förmåga till mentalisering, medan ambivalent, undvikande eller desorganiserad anknytning ökar risken för senare psykologisk problematik. Hos individer med BPD verkar mentaliseringsförmågan vara ”hyperstimulerad”, d.v.s. att individen projektivt läser in avvisning, förakt och aggression hos andra. Detta medför en negativ spiral där impulsivitet, stormiga relationer och svårigheter att reglera känslolivet är viktiga faktorer.

Psykoterapi i form av dialektisk beteendeterapi (DBT) eller mentaliseringbaserad terapi (MBT) kan ses som försök att reparera en sedan tidigare skadad förmåga till mentalisering.

(Källa: Mechanisms of change in mentalization-baserd treatment of BPD, Fonagy & Bateman, 2006)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar