Personlighetsstörning – en diagnos i ombearbetning

Som tidigare nämnts finns ett väl belagt samband med missbruksproblematik och personlighetsstörning. Men vad betecknar egentligen en personlighetsstörning? I den nya diagnosmanualen DSM-V har diagnosen reviderats och ombearbetats.

Personlighetsstörningarna har kritiserats som diagnos på grund av bristande validitet. Detta har att göra med oklarheter kring vad diagnoskriterierna egentligen betecknar. Detta är ett bekymmer som finns inom nästan all psykiatrisk diagnostik. Psykiatriska diagnoser baserar sig på symptombilder där ett och samma symptom kan vara kopplat till olika underliggande orsaker. Omvänt kan det också vara så att en form av tillstånd, t.ex. ADHD, kan ge upphov till olika symptombilder hos olika individer. Därtill tenderar olika diagnoser, inte minst personlighetsstörningarna, att överlappa. Ett exempel på detta är narcissistisk och antisocial personlighetsstörning.

I den nya utgåvan av DSM (utgiven av amerikanska psykiatriska föreningen) föreslås att diagnoserna paranoid, schizoid, histrionisk och osjälvständig personlighetsstörning utesluts. Diagnoserna schizotypal, antisocial, borderline, narcissistisk, undvikande och tvångsmässig personlighetsstörning finns således kvar. Man föreslår också ett nytt förfarande för själva diagnostiseringen. Istället för att räkna antalet uppfyllda kriterer föreslås att graden av personlighetsfungerande i förhållande till sig själv och andra först bedöms. Här skattas graden av nedsättning. Man undersöker vidare om individen matchar någon av de på förhand definierade personlighetsstörningarna, samt till vilken utsträckning. Till sist görs vid behov en mer omfattande personlighetsutredning där olika ”facetter” (specifika personlighetsdrag) identifieras. Detta kan fungera som ett underlag inför vidare behandling.

Sammantaget är det positivt att diagnostiseringen av personlighetsstörningar ombearbetas. Genom att diagnoserna blir mer träffsäkra kan behandling skräddarsys och utvärderas vetenskapligt på ett bättre sätt än idag.

(Källa: http://www.sfkbt.se/files/file.php?id=284)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Narcissism, missbruk och impulsivitet

Som tidigare nämnts har man sällan lyckats länka specifika personlighetsdrag till risken att utveckla ett missbruk. Något som istället tycks kunna relateras till missbruk/beroende, oavsett personlighetstyp, är impulsivitet. Sambanden kompliceras dock av att vissa personlighetstyper verkar vara mer impulsiva än andra. I en amerikansk metaanalys från 2006 drivs tesen att just narcissistisk personlighetsstörning är särskilt förbundet med impulsivitet.

I artikeln beskrivs narcissisten som en gåta – den skrytsamma arrogansen förhindrar på sikt det erkännande/status som eftersträvas. Man menar att just impulsiviteten förklarar varför individen inte lyckas hejda sig i sitt sökande efter spegling. Detta är alltså ingen genomtänt strategi, utan mer ett utslag för bristande självkontroll (låg ”jag-styrka”). Av samma skäl kan en missbruksproblematik lättare uppstå för dessa individer än andra.

(Källa: Impulsivity and the self-defeating behavior of narcissists, Vazire & Funder, 2006)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Mer om narcissistisk personlighetsstörning och missbruksbehandling

Individer med narcissistisk personlighetsstörning (NPD) syns relativt sällan inom den offentliga missbruksvården. I en amerikansk artikel från 2007 ges en del ”ledtrådar” kring varför detta är fallet. Här kommer uppsummeringen:

- Individer med NPD verkar främst uppleva psykiska besvär relaterat till sociala kontakter. Narcissistens sätt att vara kan medföra nedstämdhet och ångest som konsekvenser av nederlag inom arbete eller nära relationer. Problemen uppkommer på grund av narcissistens krampaktiga behov för beundran, brist på empati och en uppblåst känsla av att vara berättigad (”sense of entitlement”). Andra utmärkande drag kan vara självcentrering, själviskhet och en exploaterande hållning gentemot relationer (vilket kan medföra t.ex. otrohet eller våld). Ansvaret för de relationella problem som uppstår tillskrivs som regel omgivningen, som inte sällan spelar med och ifrågasätter och tvivlar på sig själva. Individer i narcissistens närhet kan således riskera ett försämrat psykiskt mående på sikt.

- Forskningen är inte entydig kring hurivida narcisster kännetecknas av en hög grad av extroversion eller neuroticism. Ett drag som är genomgående är istället att narcissister ofta upplevs som okänsliga och otrevliga (låg ”agreeableness”). Dessa drag syns inte alltid omedelbart, utan ofta i samband med att en relation fördjupas. På ett tidigare stadium i relationen kan narcissisten istället framstå som charmerande, t.ex. genom att få andra att känna sig särskilt utvalda eller speciella.

- Terapeuter som arbetar med individer med NPD rapporterar ofta om frustrationer i form av ilska, distraktion, undvikande och önskan om att avsluta behandlingskontakten. Dessa reaktioner uppkommer inte sällan som konsekvens av patientens ständigt nedvärderande kritik.

Sammantaget kan resultaten förklara varför personer med NPD sällan ses inom missbruksvården. Dels kan det upplevas som kränkande för den ofta sköra självkänslan att söka hjälp. Dels kan det handla om att dessa individer ofta upplever problem kopplade till närhet i relationer, vilket en terapeutisk behandling ofta kräver. Dessa individer är ofta inte medvetna om sin egen problematik, utan upplever sig själva att ”må bra” på egen hand. Narcissisten kan på detta sätt karaktäriseras som ”självförsörjande”.

(Källa: Narcissistic personality disorder: relations with distress and functional impairment, Miller & Campbell, 2007)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Mer om abstinenser vid opioidberoende

Abstinenserna vid opiodberoende är kända som kraftfulla. Vilka är dessa och hur länge varar de? Nedan kommer en kort beskrivning:

- Symptom vid utsättning av opioider är irritabilitet, ångest, anspändhet, muskulär smärta, magsmärtor, rysningar, illamående, lös mage, gäspningar, gråtkänslighet, svettningar, nysningar, rinnande näsa, trötthet och sömnsvårigheter. Symptomen uppkommer från 6 till 48 timar efter senaste dosintag, beroende på halveringstiden av opioiderna. Heroin har en t.ex. en snabb halveringstid varför abstinenserna uppkommer snabbare än för t.ex. Metadon.

- Intensiteten i abstinenserna når en peak inom två till fyra dagar. Efter sju till fjorton dagar har de värsta fysiska abstinenserna avtagit. Utsättningen är sällan livshotande men ofta psykiskt påfrestande för individen över en längre tid.

- Upp till sex månader efter avslutat opioidbruk kan finnas en förlängd fas av abstinens. Denna period kännetecknas av en generell känsla av nedsatt hälsa. Suget efter tabletter kan tidvis vara starkt vilket medför en risk för återfall i missbruk. Individen är ofta i behov av psykologiskt stöd under perioden – t.ex. egen samtalsbehandling eller inom självhjälpsgrupper.

(Källa: Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal, Gowing, Ali, White, 2010)

Publicerat i Opiater/opioider | Lämna en kommentar

Kombinationen av ADHD och emotionellt instabil personlighetsstörning

Kombinationen av ADHD och emotionellt instabil personlighetsstörning (i DSM IV, borderline personlighetsstörning) medför kraftigt ökad risk för missbruk- och beroendeproblematik. Trots att denna grupp patienter ställer särskilda krav på vård och behandling finns förvånansvärt lite skrivet på området. I en tysk studie från 2008 kartläggs området något, man konstaterar bl.a. att:

- Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIP) medför känslomässig labilitet, impulsivitet, instabila relationer och störningar i självbilden. Cirka 1-2% inom den generella befolkningen uppfyller kriterier för diagnosen. Tidigare studier visar att cirka 60% av vuxna med EIP uppfyller kriterier för ADHD i barndomen. Detta antyder att ADHD kan vara en riskfaktor för utveckligen av EIP.

- Förekomsten av ADHD bland barn brukar beräknas till mellan 3-12%. Bland dessa kvarvarar symptom hos 40-60% upp i vuxen ålder. ADHD bland vuxna beräknas förekomma bland 1-4% i befolkningen.

- I den aktuella studien deltog 118 vuxna individer med EIP. Bland dessa individer uppfyllde 16,1% kriterier för ADHD kombinerad typ (ouppmärksam, hyperaktiv, impulsiv). Hade diagnoskriterierna för ADHD vidgats till att omfatta även den primärt ouppmärksamma typen (ADD) hade förkomsten varit än högre.

- Ytterligare forskning behövs på området för att på sikt kunna leda fram till mer anpassad behandling.

(Källa: Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder, Philipsen et. al., 2008)

Publicerat i ADHD och missbruk, Missbruk och psykiatri | Lämna en kommentar

Evidensen för motiverande samtal

Vilket forskningsstöd finns för motiverande samtal MI (motivational interviewing)? I en review-artikel från 2005 går man igenom ett 72 randomiserade kontrollerade studier på området (från -91 och framåt). Här kommer några viktiga poänger ur artikeln:

- Motiverande samtal (MI) utvecklades under 80-talet som en metod för att behandla alkoholberoende. MI kan definieras som en direktiv, klientcentrerad samtalsstil som syftar till beteendeförändring genom att utforska och arbeta med ambivalens.  MI hämtar inspiration från psykologen Carls Rogers humanistiska, klientcentrerade terapi.

- Inom MI försöker man finna och spela på individens egna värderingar och mål. Man anser att förändring uppstår genom det terapeutiska mötet och att motivationen för förändring är relaterad till ”klimatet” i den interpersonella interaktionen. Motstånd kan ses som en signal för terapeuten att ändra inriktning i samtalet. Målsättningen för individen är som regel så konkret som möjligt.

- MI har utvärderats inom olika områden: alkoholmissbruk, drogberoende, rökning, viktreduktion, ökad fysisk aktivitet, astma och diabetes.

- Utifrån det vetenskapliga underlaget (att skilja från ”real-world”-studier) finner man att MI effektivt stöttar till beteendeförändring, och även fungerar bättre än annat samtalsstöd i 80% av studierna.

- Inga studier rapporterar om eventuellt skadliga effekter av MI.

- Man finner signfikanta effekter av MI på effektmått som BMI (body mass index), blodkolesterol, blodtryck och alkoholkoncentration i blodet.

- MI kan ha effekt i så korta samtal som 15 minuter.

(Källa: Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis, Rubak, 2005)

Publicerat i Motiverande samtal | Lämna en kommentar

Abstinenser vid bruk av opioider (smärtstillande)

Opiater har sedan tusentals år använts som smärtstillande medicin och berusningsmedel. Substansen utvinns ur vallmo (morfin och kodein). Opioider kallas de syntetiska substanser som binder till opiatreceptorer (t.ex. fentanyl, metadon, tramadol, buprenorfin). Dessa substanser utvecklades på grund av risker kopplat till toleransutveckling, beroende och överdosering vid behandling med traditionella opiater.

Opioidabstinenser är fysiskt ofarliga, till skillnad från de som kan uppkomma vid alkohol- eller bensodiazepinbruk (epilepsi eller delirium). Abstinenserna är dock mycket obehagliga varför individer löper en stor risk att återfalla i missbruk. Tumregeln är därför att gradvis trappa ner medicinen för att undgå allt för häftiga utsättningssymptom. Detta gör också individen mer förmögan att hantera vardagliga problem och stressorer under perioden.

Till abstinenserna hör: muskelvärk, tandvärk, svettningar, frysningar, rastlöshet, oro, muskelkrypningar, nedstämdhet, instabil affekt, sömnstörning, lös mage, stora pupiller, koncentrationssvårigheter och sug efter opioider.

De mest obehagliga fysiska abstinenserna klingar ofta av efter någon vecka. Psykologiska abstinenser, som besvärande nedstämdhet, apati och låg frustrationstolerans kan dock finnas mer upp till sex månader efter utsättning. Individen befinner sig således i en sårbar fas, långt efter att ”missbruksbeteendet” upphört.

(Källa: Klinisk handbok 2012, Läkemedelsberoende, Eriksson, 2012)

Publicerat i Opiater/opioider | Lämna en kommentar