Mer om personlighetsstörning, mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och missbruk

I en norsk fallstudie från 2013 undersöker man effekten av mentaliseringbaserad terapi (MBT) vid personlighetsstörning. Här kommer några viktiga poänger i punktform:

- Man tänker sig att en riskfaktor för personlighetsstörning är en så kallad desorganiserad anknytning, d.v.s. en form av otrygg anknytning som ofta utvecklas hos barn som utsätts för våld, övergrepp eller försummelse. Konsekvensen av sådana trauman blir att barnet upplever föräldern som skrämmande, samtidigt som behovet av att knyta an fortsatt finns där. Dessa individer tenderar att uppleva världen som en skrämmande plats, utan någon trygg ”bas” att finna ”återhämtning” i. I brist på strategier för att inhämta kärlek och medkänsla från sig själv eller andra, kan dessa individer istället vända sig till droger eller alkohol som en form för ”coping”.

- Desorganiserad anknytning är ingen diagnos men vissa tillstånd ligger nära de kliniska beskrivningarna av vuxna med ett sådant fungerande. Man tänker här på borderline, undvikande och schizotypal personlighetsstörning. Dessa individer utmärker sig genom ett udda och excentriskt sätt att vara på, med ovanliga uttryckssätt, brist på nära relationer och en social ångest som inte kan dämpas via exponeringsterapi. Bland dessa individer finns även en underkategori som riskerar att utveckla schizofreni.

- Desorganiserad anknytning verkar vara starkt relaterad till svårigheter med mentalisering, d.v.s. förmågan att kunna se sin egen situation ”utifrån” och andras perspektiv ”inifrån”. Mentalisering ligger nära begrepp som empati och ”theory of mind”. Man antar idag att mentaliseringsförmågan beror på båda genetiska och socialpsykologiska faktorer. Individer utvecklar inte empati och förståelse för andra, utan att själva ha blivit bemötta med mentalisering. Dålig förmåga till mentalisering kan innebära att sätta sig in i andras perspektiv och förstå andras drivkrafter och motiv. Andras ”själsliv” kan i det läget framstå som endimensionellt.

- I mentaliseringbaserad terapi är syftet att öva upp förmågan till mentalisering. Terapeuten gör bland annat detta genom att stämma av sina tolkningar med patienten, för att bekräfta dessa. Viktigt för terapeuten är att inte döma patienten på förhand utan inta en ödmjuk och nyfiken hållning. I terapin fokuserar man även på själva relationen mellan patienten och terapeuten, och hur denna utvecklas över tid, något som kräver en stark och tydlig struktur och ”ram” för terapin.

(Källa: Transforming disorganized attachment through mentalization-based treatment, Morken, Karterud, Arefjord, 2013)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Borderline personlighetsstörning, missbruk och behandling (II)

Individer med borderline personlighetsstörning (BPD, emotionellt instabil personlighetsstörning) har en stark tendens till att agera impulsivt. Man uppskattar att cirka 20-30% av dessa individer uppfyller kriterier för missbruk och/eller beroendeproblematik. Impulsitviteten kan också uttryckas på andra sätt, t.ex. genom gambling, impulsivt shoppande, hetsätning, osäker sex och osäkerhet i trafiken. Gemensamt för dessa beteenden är kortsiktigt stimulerande effekter, men långsiktigt problematiska. Detta tror man har att göra med ett sökande efter omedelbar ”reward”, något man tror är relaterat till funktioner i ett område djupt i hjärnan kallat nucleus accumbens.

Forskare har presenterat hypoteser om att de naturligt stimulerande effekterna av t.ex. dopamin och kroppsegna opiater har en funktion i att reglera anknytning i nära relationer. Vid ett drog- eller alkoholberoende blir dessa system ”kapade” av den artificiella stimuleringen av dessa belöningssystem.

BPD kan beskrivas som beroende av en dysregulering av anknytningssystemet, d.v.s. individens förmåga att reglera nära relationer. Relationerna runt en individ med BPD tenderar att vara stormiga, med tvära kast mellan idealisering och nedvärdering. Detta tror man beror på en oförmåga till balanserad mentalisering, d.v.s. förmågan att se sig själv ”utifrån” och föreställa sig andras mentala liv ”inifrån”. Man har noterat att trygg anknytning verkar vara realterat till en god förmåga till mentalisering, medan ambivalent, undvikande eller desorganiserad anknytning ökar risken för senare psykologisk problematik. Hos individer med BPD verkar mentaliseringsförmågan vara ”hyperstimulerad”, d.v.s. att individen projektivt läser in avvisning, förakt och aggression hos andra. Detta medför en negativ spiral där impulsivitet, stormiga relationer och svårigheter att reglera känslolivet är viktiga faktorer.

Psykoterapi i form av dialektisk beteendeterapi (DBT) eller mentaliseringbaserad terapi (MBT) kan ses som försök att reparera en sedan tidigare skadad förmåga till mentalisering.

(Källa: Mechanisms of change in mentalization-baserd treatment of BPD, Fonagy & Bateman, 2006)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Borderline personlighetsstörning, missbruk och behandling (I)

Borderline personlighetsstörning, BPD, (eller emotionellt instabil personlighetsstörning) är ett komplext och sammansatt tillstånd som består i omfattande svårigheter i emotionell självreglering, bristande impulskontroll och instabilitet avseende relationer och självbild. Självmordsrisken bland individer med BPD är hela 50 gånger jämfört med den generella befolkningen. Som nämnts tidigare är förekomsten av missbruk och beroendeproblematik vanlig i gruppen, inte minst på grund av impulsiviteten.

Vad kan förklara utvecklingen av BPD? I forskningen har man noterat att både omsorgssvikt, d.v.s. otrygg ankytning i nära relationer, och sårbarhet beträffande temperament utgör riskfaktorer.

På senare år har också lyfts fram hypoteser om BPD har ett nära samband med brister i mentaliseringsförmåga, d.v.s. förmågan att läsa av det eget och andras mentala och känslomässiga liv. Man tänker sig då att en otrygg anknytning kan kopplas till en uppväxtsituation där förmågan till mentalisering inte stimulerats. Förmågan till empati och mentalisering växer som bekant bäst fram i en nära, trygg och ”intonad” relation mellan förälder och barn, där förälder hjälper barnet att tolka kroppsliga och känslomässiga signaler. Vid en otrygg anknytning ökar risken för att feltolkningar sker, eller att ingen tolkning alls, sker av eget och andras mentala liv. Som konsekvens riskerar kommande nära relationer, t.ex. i vuxenlivet, att bli grunda och instabila.

Det har utvecklats flera psykoterapeutiska metoder för att behandla BPD. Inom så kallad mentaliseringbaserad psykoterapi arbetar terapeuten med att empatiskt leva sig in i patientens mentala värld, d.v.s. att ”mentalisera”. Detta blir utgångspunkten på en långvarig process som handlar om att bygga upp förmågan till tillit och empati i relationer. Till skillnad från traditionell terapi handlar denna behandling inte lika mycket om ”djup” insikt utan har snarare ett här – och – nu fokus.

(Källa: Mechanisms of change in mentalization-baserd treatment of BPD, Fonagy & Bateman, 2006)

Publicerat i Personlighetsstörning | Lämna en kommentar

Förnekelse och kognitiv svikt

Under många år har försvarsmeknismen förnekelse varit central för en psykologisk analys av hur en missbruksproblematik uppstår. Förnekelsen kan förklara varför individer fortsätter i ett missbruk/beroende trots uppenbara risker och skadeverkningar.

I psykodynamisk teoribildning beskrivs förnekelse som en omedveten försvarsmekanism. Tanken är att en full medvetenhet om missbruksproblematiken, och dess orsaker, är så hotade för självet att individen måste utesluta, omtolka eller helt glömma av de delar av verkligheten som pekar på den.

I en artikel från 2002 presenteras hypotesen att fenomenet förnekelse istället kan förklaras av kognitiv svikt, d.v.s. att individen har stora problem i form av minnesstörningar, koncentrationssvårigheter och bristande exekutiva funktion (planering, organsisering, beteendestyrning). Dessa kognitiva problem medför svårigheter att samla in och analysera information från omvärlden, samt att fatta beslut utifrån detta. Forskarna resonerar att om förnekelse som försvarsmekanism inte beror på kognitiv dysfunktion borde individer med hög grad av förnekelse prestera lika bra på kognitiva test som andra individer.

I studien undersöks 44 inneliggande patienter med alkoholberoende med neuropsykologiska test samt testning av grad av förnekelse (enligt ett formulär som utarbetats för studien). Man finner stöd för sin hypotes och finner att hög grad av förnekelse kunde relatas till sämre verbalt/visuellt minne, sämre exekutiva funktioner och försämrad processhastighet, jämfört med individer med lägre grad av förnekelse.

Kanske är det så att kognitiv dysfunktion undervärderats i förklaringsmodeller över framväxten av ett missbruk. Denna studien var liten till sitt omfång och mer forskning med större dataunderlag krävs för att belägga hypotesen.

(Källa: Addiction denial and cognitive dysfunction: a preliminary investigation, Rinn et. al., 2002)

Publicerat i Neuropsykologi | Lämna en kommentar

Skam – en viktig del i dynamiken vid beroendeproblematik

Skam verkar vara en nästan ständigt närvarande känsla och ”mekanism” vid missbruk- och beroendeproblematik. Forskning på psykoterapi vid missbruk/beroende verkar visa att konfrontationen av skamkänslor i en trygg och terapeutisk miljö kan bidra till ett ”tillfrisknande”.

Skam kan defineras som en global, negativ känsla om det egna självet. Detta kan särskiljas från skuld som mer relaterar till ett specifikt beteende eller en händelse. Skam är en kraftfull och smärtsam affekt som berör hela självet. Skam kan lätt föranleda negativa spiraler av självförakt, missbruk och depressivitet. Drogen eller alkoholen kan träda in som en ”utväg” genom att blockera skamkänslor.

Forskning har visat att individer med en tendens till skam är sårbara för en rad psykologiska komplikationer, t.ex. svårigheter att hantera ilska och låg självkänsla. Eftersom skam så starkt berör det egna självet kan den även slå ut andra processer som handlar om perspektivtagande och empati. Som kontrast till detta har man sett att individer med en tendens till ”skam-fri” skuld har en ökad förmåga till empati och färre psykologiska problem som depression eller ångest.

I en amerikansk studie från 2011 undersöks samband mellan skam/skuld och missbruk- och beroendeproblematik. Antal deltagare var strax över 800. Data inhämtades via skattningsformulär. Man finner stöd för hypoetsen om ett starkt samband mellan en tendens till skam och drog- eller alkohol-missbruk. Att vara mer benägen att känna skuld kunde relateras till minskad förekomst av drog- eller alkoholmissbruk. I studien fastslås inga orssakssamband, d.v.s. skam kan vara både en orsak och konsekvens av missbruk. Sannolikt är bilden komplex och båda ”riktningar” i sambanden kan tänkas vara aktuella.

(Källa: On the importance of distinguishing shame from guilt: relations to problematic alcohol and drug use, Dearing, Stuewig & Tangney, 2011)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

”Psykologiskt” och ”fysiskt” beroende av alkohol – går det att särskilja?

Ibland görs en indelning mellan ett ”psykologiskt” beroende av alkohol, d.v.s. en önskan om eller en så kallad ”craving” efter alkohol, och ett ”fysiskt” beroende. Ett fysiskt beroende sägs då ha upppstått när alkohol behöver tillföras för att upprätthålla jämvikt, och dämpa abstinenser. I det läget inträder ”sug” som en abstinensreaktion.

Det psykologiska beroendet av alkohol utmärks av en tvångsmässig önskan om att konsumera alkohol. Här kan det handla om underliggande psykologiska mekansimer i form av positiv och negativ förstärkning. Tecken på att en beroendeproblematik håller på att uppstå kan då vara problem i nära relationer eller på jobbet, eller förlust av intressen, hobbys o.s.v.

När individen utsatts för alkohol under tillräckligt lång tid uppstår även ett ”fysiskt” beroende, vilket utmärks av abstinensreaktioner av olika slag. Styrkan i abstinenserna varierar från person till person och kan bero på faktorer som ålder, kön, antal år som alkoholberoende o.s.v. Till abstinensreaktionerna hör skakighet, högt blodtryck, koncentrationssvårigheter, ångest, insomni, irritabilitet, illamående, panik och hjärtklappning.

Detta är en något förenklad där kropp och psyke delas upp på ett abstrakt vis. Det finns en lång tradition av att göra det,  inte minst sedan filosofen René Descartes tes om en dualism mellan kropp och själ. Ett annat sätt att se på det är att cravings och sug återspeglar olika stadier av en och samma beroendeproblematik, som båda är allvarliga tecken på en negativ utveckling.

(Källa: http://alcohol.addictionblog.org/differences-between-a-mental-and-physical-addiction-to-alcohol-drinking/)

Publicerat i Alkohol | Lämna en kommentar

Att tacka nej till erbjuden alkohol

Förekomsten av alkohol ifrågasätts sällan som ett ”naturligt” inslag under sociala sammankomster som släktträffar, after work med jobbet eller middagar. I sådana situationer finns förväntningar om att konsumera alkohol, som ibland t.o.m. kan väcka irritation när dessa inte infrias. Att tacka nej till erbjuden alkohol kan för många vara svårt och kräva någon form av förhållningssätt. Nedan kommer några tips på behjälpliga ”tekniker”:

- Ta ögonkontakt och var tydlig i rösten om att tacka nej

- Avbryt ”debatterande” samtal som kretsar kring alkohol och föreslå alternativa ämnen

- Be den erbjudande individen om att inte upprepa beteendet

- Undvik ursäkter eller vaga svar

Dessa tekniker kan med fördel övas på i samtalskontakter eller terapier med beteendeinriktning, t.ex. via rollspel.

(Källa: An introduction to sensible drinking, Spada, 2011)

Publicerat i Alkohol | Lämna en kommentar