Ännu mer om begreppet allians

Inom psykoterapiforskningen har begreppet allians stått i fokus under senare år. Forskare har presenterat flera modeller för att bryta ner begreppet i faktorer. Som tidigare nämnts har alliansbegreppet även studerats inom ramen för missbruksbehandling.

Här kommer ytterligare ett förslag på en modell i vilken man ser fyra hörnstenar i alliansbegreppet (enligt Bordin, 1994):

1) Känslomässigt positiv bidning: en känsla av att ha det okej tillsammans, eller tycka bra om varandra. För terapeuten kan det handla om att finna fram till något hos klienten som gör det lättare att förstå, känna empati för- och tycka bra om hen. Terapeuten kan behöva vidga sitt perspektiv för att nå fram till detta.

2) Trygghet/tillit: här handlar det om att terapeuten klargör tydliga ramar för terapin, t.ex. gällande tystnadsplikt, tid/rum för behandlingen, system för att boka tid/avboka, o.s.v. Terapeuten behöver förmedla genom sitt sätt att ”vara” att svåra händelser och upplevelser är okej att prata om, och att klienten inte behöver vara rädd för att hånas eller ”underkännas”, på grund av dessa. Detta behöver komma på plats innan terapin går vidare och blir mer ”teknisk”.

3) Samsyn om mål: ibland finns orealistiska förväntningar på vad psykoterapi är. TV, film och annan massmedia har bidragit till en stereotypfiering av psykoterapi. Här gäller det att hitta en gemensam målsättning som både klient och terapeut kan ”skriva under på”. Viktigt är också att utforska klientens motivation för behandling, speciellt när anhöriga /andra runt klienten pushat på för att igångsätta psykoterapi.

4) Samsyn om strategier och tekniker för att nå målen: här handlar det om att komma överens för vilka ”verktyg” man använder i terapin. T.ex. kan det handla om att arbeta psykodyanmiskt ”avtäckande” och insiktbefrämjande, eller utifrån beteendeanalyser i KBT.

Redan under de första samtalen brukar ”temperaturen” i alliansen kunna visa sig. En gott samarbetsklimat tidigt tenderar att ha kunna predicera (förutse) långsiktigt positiva resultat. I olika faser kan ovan nämnda teman behöva sättas ord på och omformuleras, något som i sig självt kan ha en terapeutisk effekt.

(Källa: Allians – den terapeutiska relationen i KBT, Kåver, 2011)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

Mer om psykoterapiforskning – vilka faktorer bidrar med effekt?

Samarbetsklimatet mellan terapeut och klient är avgörande för effekten av psykoterapi. Detta gäller vid behandling av tillstånd som depression och ångest, så väl som vid missbruksproblematik. Men vilka faktorer står för effekten? Abstrakta begrepp som samarbetsklimat och allians kan delas upp i olika ”gemensamma” faktorer, d.v.s. faktorer som antas verka i all psykoterapi. Här kommer en kort uppsummering (enligt Lambert, 2004):

- Terapi som ett strukturerat möte med ett eller flera mål.

- Terapeutens förmedlande av stöd och hopp.

- Förmedlandet av insikter och kunskaper.

- Uppmuntran till handling.

- Terapeutens empati och respekt, känslan av trygghet i terapisituationen.

Tillsammans sker en komplex så kallad interaktionseffekt mellan ovan nämnda faktorer, patientens egna förutsättningar/önskemål och terapeutens bakgrund.

(Källa: Allians – den terapeutiska relationen i KBT, Kåver, 2011)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

Begreppet allians – en historisk bakgrund

Som tidigare nämnts visar psykoterapiforskning att en välfungerande allians är en förutsättning för ett positivt behandlingsutfall, oavsett teoretisk inriktning hos terapeuten. Lite slarvigt kan sägas att kvaliteten på relationen är viktigare än vilken behandlingsmodell (t.ex. KBT, psykodynamisk terapi o.s.v.) terapeuten utgår ifrån. Dessa fynd gäller även för fältet missbruk och beroende där man bland annat funnit att en god allians kan bidra till att förebygga drop outs (se tidigare inlägg).

Hur kan begreppet allians förstås i en historisk kontext? Rötterna kan spåras till Simund Freuds teorier från sent 1800- till tidigt 1900-tal. Flera av Freuds teoretiska grundantaganden har idag kunnat avskrivas som spekulativa, men själva fokuset på den terapeutiska relationen – kontakten – är lika relevant då som nu. Freud uppmärksammade de relationella fenomen som uppstår i det terapeutiska mötet (överföring, motöverföring, motstånd o.s.v.), vilket banade vägen för ett teoretiskt perspektiv på terapeutiska samtal.

På 1950-talet lanserade psykologen Carl Rogers en humanistiskt inriktad terapiform, delvis som en motreaktion på Freuds teoribygge. Istället för att fokusera omedvetna psykiska konflikter, som inom psykoanalysen, lade man vikt vid ett empatiskt, genuint och lyssnande bemötande gentemot klienten. Enligt Rogers ligger effekten av psykoterapeutisk behandling i själva förutsättningarna, d.v.s. ett medmänskligt och varmt bemötande. Ett bra bemötande bidrar till en känsla av trygghet, d.v.s. en upplevelse av att terapeuten står ut med och orkar höra på klienten, trots de svårigheter hen går igenom. Dessa tankegångar har visat sig vara gilitiga, via senare års psykoterapiforskning, då i termer av allians.

Även inom mer strikt beteendeorienterade perspektiv på psykologisk behandling som i beteendeterapi (och KBT), har man på senare år erkänt alliansen betydelse för behandlingsutfallet. Terapeutens förmåga till empati, värme, att finna ett gemensamt mål, och en överenskommelse om hur man når detta, är centralt för ”alliansbygget”. Kanske kan det vara så att teknikorienterade terapier, som KBT, har ett behov för en stark allians för att kunna genomföras, och därmed också får ett mer effektivt utslag?

(Källa: Allians – den terapeutiska relationen i KBT, Kåver, 2011)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

Status och makt – hur inverkar det på psykologisk behandling?

I en psykoterapeutisk relation finns förväntningar kopplat till rollerna som behandlare och patient. Terapeuten förväntas vara professionell och sunt distanserad, något som t.ex. utmärks av att detaljer ur terapeutens privatliv inte delges. Patienten/klienten föväntas öppna upp och berätta om sitt inre liv, samt att låta sig ledas av terapeuten. Detta innebär ett stor förtroende, och att patienten  och för många patienter kan detta vara första gången i livet något liknande sker.

För terapeuter är det viktigt att stanna upp och reflektera kring den maktdynamik som utvecklas inom ramen för psykoterapi. Terapeuten besitter ofta en viss status (utbildning, ett välordnat liv) och även makt (befogenheter att fatta beslut, potentiellt mot patientens vilja). Särskilt inom missbruksbehandling kan denna dynamik vara känslig för störningar. Missbrukande individer upplever sig ofta stigmatiserade och har bemötts med fördomar och moralism i kontakten med hälso- och sjukvården (eller samhället i övrigt). Detta kan innebära att det tar tid innan tilliten etableras.

Terapeuten kan också till att medvetet eller omedvetet styra undan från svåra teman som patienten lyfter, d.v.s. olika former av undvikandestrategier. Detta kan reflektera ett behov för kontroll/makt som medför minskad sensitivitet för just denna patients särdrag. Ett annat exempel på detta kan vara överdriven ”undervisning” för patienten.

Patienter upplever inte sällan en stark emotionell påverkan av den terapeutiska processen, medan terapeuten mer förefaller vara distanserad och ”oberörd”. Ofta är detta emellertid något som inte stämmer. Förklaringen kan då handla om att terapeuten inte kan / bör uttrycka sina tankar/känslor/reaktioner spontant i det läget. I andra fora, t.ex. inom handledning kan terapeuten istället ge uttryck för egna reaktioner på processen.

(Källa: Allians – den terapeutiska relationen i KBT, Kåver, 2011)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

Ingen evidens för långsiktig effekt av så kallad ”belöningsterapi”, vid missbruk/beroendeproblematik

Behandlingsmodeller där förstärkning sker systematiskt via belöning (positiv förstärkning) har sedan en längre tid utprovat vid missbruk och beroendeproblematik. Dessa modeller vilar teoretiskt på beteendeterapeutisk grund. Förenklat kan sägas att önskvärt beteende belönas, t.ex. via ”poletter” som sedan kan bytas mot andra saker, medan icke-önskvärt beteende ignoreras (på engelska kallas modellen för ”prize-based contigency management”). Modellen har även fått spridning inom andra fält, t.ex. barn- och ungdomsvård, vid fosterhemsplacering o.s.v.

Nyligen har en metastudie genomförts på kort- och långsiktiga behandlingsresultat. I analysen fanns 19 studien från mellan år 2000 och 2013. Man jämfört resultaten med så kallad ”treatment as usual”, d.v.s. annan tillgänglig standardbehandling vid missbruk och beroende.

I resultaten finner man positiva effekter på kort sikt (ökat antal negativa urinprov/undandningsprov). Denna effekt avtog emellertid efter hand och sex månader efter avslutad behandling kunde ingen behandlingseffekt noteras. Resultaten visar på behovet av mer genomgripande behandlingsupplägg, som inte enbart fokuserar observerbart beteende. Behandlingsmetoden kan ställas i kontrast till t.ex. AA/NA-metodiken som har ett mer robust forskningsstöd när det gäller effekt.

(Källa: Prize-based contigency management for the treatment of substance abusers: a meta-analysis, Benishek, et. al., 2014)

Publicerat i Teori | Lämna en kommentar

ACT (acceptance and commitment therapy) och begreppet vitalitet

Vissa individer med missbruksproblematik anger att drogen (särskilt centralstimulerande droger) bidrar med en känsla av aktivitet och intresse, en slags vitalitet. Med detta kan också följa en förstärkt självkänsla, självförtroende och känsla av att vara ”hög”.

Inom ACT är vitalitets-begreppet centralt. Man tolkar vitalitet som ett sätt ett förhålla sig med innebär medveten närvaro, både inför negativa och positiva känslor. En övning i exponering inför en hotande affekt kan t.ex. vara svår i stunden, men kan också ses som uttryck för vitalitet. Vitaliteten inom ACT innebär ”villighet” (”willingness”) inför att ta sig an och ”stå i” svåra upplevelser, samtidigt som man formulerar värderingar som styr ens handlande.

Just begreppet vitalitet kan alltså dryftas och omformuleras inom ramen för en psykologisk behandling vid missbruksproblematik. Kort sagt handlar detta om att utöka toleransen för att stå i (exponeras för) negativa känsloupplevelser samt att bygga upp en distans till negativa tankar (”kognitiv defusion”). Det handlar om att bli mer närvarande här- och- nu, något som kan upplevas som skrämmande efter en längre tids missbruk som inneburit rus och flykt från ”hotande” abstinenser.

(ACT – helt enkelt, Russ Harris, 2013)

Publicerat i KBT/ACT | Lämna en kommentar

Uppehåll från bloggen, semester

Undertecknad går på semester idag och blir borta tre veckor från bloggandet.

Ha en fin sommar!

Publicerat i Uncategorized | Lämna en kommentar